踝关节重力应力位与磁共振成像对旋后外旋型骨折诊断对比分析

杜建国，宋新平，李建伟

（大同市第三人民医院 山西 大同 037008）

踝关节旋后外旋骨折属于（劳格-汉森）韦伯B型骨折，是急诊科常见的损伤之一。目前磁共振成像（MRI）是检测内踝三角韧带（DDL）损伤的参考标准。但磁共振成像的缺点是可用性差和成本高。本研究应用重力应力位对旋后外旋型骨折诊断分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年2月—2019年10月在我院诊断为旋后外旋（SER）韦伯B型骨折的患者39例，男21例，女18例，年龄18至70岁，平均30.8岁，所有患者均有明确外伤史，均行常规前后位平片检查，对于MCS增宽≥6mm的患者被排除在研究之外。

1.2 方法

患者常规前后位平片MCS增宽，伤后1周内对踝关节进行核磁共振成像（MRI）和重力应力位检查。重力应力位检查患者侧卧位，踝关节离台，由指定技术人员进行定位后检查。检查时患者需要胫骨内旋约10°。接受检查患者，没有必要使用局部麻醉剂。MRI检查采用XR656飞利浦achieva3.0磁共振成像系统，专用踝关节相控阵表面线圈，患者仰卧，脚先进，踝关节跖曲20°体位，内外踝连线位于线圈中心行:矢状面TSE序列T1WI，TR450ms，TE13ms，矢状面TSE序列Pd-FS，TR1400ms，TE14ms，冠状面TSE序列Pd-FS，TR1400ms，TE14ms，横断面TSE序列T2WI加FS，TR4000ms，TE68ms，层厚4mm，层间距1mm。

1.3 观察指标

MCS测量从距骨穹隆水平的距骨内侧面到内踝外侧面的垂直距离。所有患者图像均在数字储存与传输系统（PACS）中使用数字校准尺测量。常规前后位片的MCS增宽阈值≥4mm，重力应力位片MCS增宽阈值为5和6mm。MRI图像中DDL在冠状位质子密度序列显示最佳，分为完整、水肿、部分撕裂或完全撕裂。完整的DDL表现为条纹状连续纤维信号。韧带水肿表现为T2信号增高，韧带信号完整。部分撕裂的韧带轮廓不规则，部分纤维断裂，T2高信号水肿。韧带完全撕裂表现纤维完全不连续，DDL显示缺陷，T2高信号水肿。重力应力位片测量的MCS结果与MRI结果进行比较，并进行回顾性评分。踝关节重力应力位及MRI成像所得图像均由2名影像科高年资医师采用单盲法阅片判读。

1.4 统计学分析

数据使用SPSS20.0统计软件进行处理，计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 39名患者在常规前后位平片MCS平均值为3.11±0.84mm（1.73～5.93），而在重力应力位片MCS平均值为4.54±1.56mm（2.33～10.40）。样本代表正态分布。将MCS分为两组，常规前后位片显示21例MCS宽度≤3mm（53.8%），7例MCS宽度介于3～3.5mm（17.9%），6例MCS宽度介于3.5～4mm（15.4%），5例MCS宽度≥4mm（12.8%）。重力应力位片组28例MCS宽度≤5mm（72%），6例MCS宽度介于5～6mm（15.4%），5例MCS宽度介于≥6mm（12.8%）。

2.2 磁共振检查在外伤后1周内进行，其中三角韧带正常20例（51.3%），水肿12例（33.3%），部分韧带断裂4例（7.7%），韧带完全断裂3例（7.7%）。此外，对踝关节前下胫腓韧带（AITFL）和后下胫腓韧带（PITFL）进行了分析。除一名患者外，所有患者的AITFL均完全断裂。

2.3 常规位平片MCS绝对阳性阈值≥4mm对诊断三角韧带断裂的敏感性为66.7%，特异性为91.7%，阳性和阴性预测值分别为40%和97%。另一种测量方法，使用4mm绝对MCS阳性阈值，MCS值比踝内侧上间隙（SCS）大1mm，诊断三角韧带撕裂的敏感性为73%，特异性为93.9%。重力应力位MCS≥6mm为阈值，敏感性100%，特异性91.7%，阳性预测值50%，阴性预测值100%，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表1。

表1 不同体位图像MCS值预测度总结

3 讨论

重力应力位是一种简单的方法，不需要对患者已经疼痛的脚踝施加额外的力。研究中我们发现以MCS≥6mm为阈值的重力应力位片有100%敏感性和91.7%特异性，阴性预测值为100%。以MCS≥5mm为阈值时，结果较差。这证实了Holmes等的结论，他指出传统的重力应力位片MCS阈值为4或5mm可能高估了损伤不稳定性，因为这类患者中X线片的MCS平均为4.42mm，即使初始重力应力位为5.0～6.0mm的MCS患者在随访期间没有MCS扩大，临床效果良好。尽管测量的平均值很高，但研究组的所有患者都接受了非手术治疗，并在没有MCS扩大的情况下继续保守治疗。

综上所述，除了常规的前后位片，重力应力位片在检测DDL的完全断裂方面具有一定的参考价值。在不使用MRI的情况下，准确区分稳定型和不稳定型韦伯B踝关节骨折是一种安全、快速、有效的方法。由于样本量较少，今后有待于进一步研究。