MRI多序列成像对肛瘘手术的指导价值研究

黄展坤，欧海宁，黄国锋

（1河源市中医院放射科 广东 河源 517000）

（2河源市人民医院放射科 广东 河源 517000）

肛瘘，是肛管或直肠与肛周皮肤之间的异常通道，大多数情况是肛周脓肿自然破溃，又或者是手术切开后形成瘘管，也被称为肛管直肠瘘[1]，肛瘘是男性青壮年的常见病，经常反复发作，严重时还会影响日常生活，手术治疗是目前治疗肛瘘最为主要的方法。手术前了解肛瘘的分型、内、外口位置及瘘管的多少、分支、走行的具体情况对肛瘘手术有很大帮助，MRI多序列检查可以清楚显示瘘管的多少、走行情况及内、外口的位置，了解瘘管与肛管的位置等手术需要的信息，对手术的冶疗方案制定具有重要的指导意义，尤其是复杂型的肛瘘意义尤突出[2]。本文通过回顾分析95例经手术证实的肛瘘患者的临床资料，将MRI检查结果与手术结果进行对照及分析，探讨MRI多序列成像对肛瘘手术的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2018年6月在本院诊治的肛瘘病例共95例，其中男75例，女20例，年龄22～52岁，平均35.2岁。所有肛瘘患者均于手术前行MRI多序列检查，肛瘘的确定及瘘管的类型、瘘管的走行、瘘管的分支及瘘管的内、外口等均并经临床手术证实、确定。

1.2 MRI设备与检查方法、成像序列

所有病例均使用1.5T高场磁共振检查，采取仰卧位，使用体部线圈；均没有事先做肠道准备，直肠内没有放置水囊，肛瘘内没有放置标记物，瘘管内亦未注入对比剂。扫描的方位及序列包括：横断位采用T1WI及T2WI抑脂序列，矢状位采用T2WI抑脂序列及冠状位采用T2WI抑脂序列；平扫后再行增强MRI扫描，上肢静脉注射对比剂GD-DTPA，根据体重不同，注入剂量10～15mL，根据患者年龄的不同，考虑到血管因素，注射速率为1～1.5mL/s。注射对比剂后分别进行轴位、矢状位及冠状位的扫描。

1.3 图像分析

由一名副主任医师采用盲法在电脑上回顾性分析全部95例肛瘘患者的MRI各序列扫描图像，确定瘘管的类型、瘘管的走行、瘘管的分支及瘘管的内、外口（采取截石位时钟定位法）、外口是否伴有肛周脓肿形成。

1.4 统计学处理

以手术结果作为金标准，采用灵敏度、特异度、正确率、阳性预测值等指标来判断MRI多序列检查对肛瘘手术指导意义。各指标分类及计算方法如下：

灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）[3]。

2 结果

95例肛瘘患者，经手术结果印证肛瘘的的分型，并发现原发瘘管共92条、并有分支瘘管32条、发现内口89个、外口87个，伴有肛周脓肿的41个。见表1。

表1 比较术后病理检查与MRI检查结果（n=92，例）

3 讨论

据统计，肛瘘在人群中每年患病率约为0.01%[4]，在我国约占肛门直肠疾病总发病率的36%[5]。肛瘘的主要临床表现是肛周肿痛，通常会有肛周脓性分泌物，可以有肛周脓肿形成，破溃后流脓液。肛瘘通常需要手术治疗，但有很大机率复发，对患者生活会带来许多的不便。术前对肛瘘的类型、瘘管的走行、瘘管的分支及瘘管的内、外口的准确诊断可以对手术提供重要的指导价值，提高手术的成功率，减少术后复发的风险。

目前对肛瘘分型公认的最好方法是根据瘘管走行与括约肌的关系来分型的Parks 法，肛瘘最多的类型是括约肌间型（70%），第二多的是经括约肌型（25%），较少的类型是括约肌上型约占4%和括约肌外型占1%。95例肛瘘病例中括约肌间型最多见，共62例，占65.3%。经括约肌型共29例占30.5%，括约肌上型3例占3.2%，括约肌外型1例占1%，与统计数据出入不大。不同类型的肛瘘其手术方式选择也不一样，所以术前对肛瘘进行分型对肛瘘治疗有着非常重要的意义。

影像学检查是评估肛瘘目前最重要的方法。目前常用的检查方法有超声、肛瘘造影及MRI检查。超声检查的分辨率较高，可以比较全面地探查到瘘管的走行、支管的分布以及内口的位置，但严重依赖操作者经验水平，而且无法提供立体的、客观的影像学资料，对临床手术指导价值有限。瘘管造影以往是检查肛瘘最常规方法，其诊断阳性率比较高，但不能显示括约肌，因而无法确定瘘管与括约肌的相互关系，无法对肛瘘进行分型，加之有电离辐射，所以现在已很少在临床上应用[6]。MRI检查最大的优势是其拥有极高的软组织分析率，信号敏感度也很高，而且目前检查没有明确的副作用；MRI还可以进行多方位、多序列检查，现在先进的高场MRI机器还可以像CT一样进行3D扫描，所以MRI检查可以清楚显示肛瘘与肛周肌肉、韧带筋膜等组织器官的关系，大多数情况下病灶都可以得到清楚地显示，很少有病灶的漏诊，为手术前诊断，以及制定治疗及手术方案提供有力的支撑[7]；尤其是在对复杂型肛瘘诊疗方面，与超声检查相比较MRI具有更高的诊断符合率和敏感度[8]，目前逐渐取代其他的影像学检查成为肛瘘的首选检查方法。

本组采用MRI冠状、横断及矢状位扫描，并进行增强扫描，国外报道多采用冠状位[9]。笔者因为瘘管的走行形态不一，通常不在一个平面走行，单一的冠状位扫描常常是无法满足肛瘘的诊断需求的，尤其是复杂的肛瘘，需要多方位观察，如果对肛管的数目及行径没有确定，手术后设计就会不合理导致严重的后果，致使病灶遗漏，或者损坏肛管等正常的组织，甚至影响肛门功能[10-11]，所以冠状、横断及矢状位扫描都是必要的，尤其是复杂肛瘘多支瘘管的显示，多方位的扫描更容易显示多支瘘管的走行，多平面的观察也更方便内口的寻找。有研究认为增强扫描并没有更好地显示肛瘘，增强扫描的临床价值小[12-13]。但笔者认为增强扫描能更清楚地显示瘘管及肛周脓肿，跟平扫比较可提供更多、更有用的信息，可以使瘘管得到更清晰的显示，对手术有重要的指导价值。本次回顾病例分析MRI诊断结果与手术最终结果对比得出：MRI诊断原发瘘管的敏感度为97.87%，阳性预测率为98.92%；诊断分支瘘管的敏感度为96.67%，阳性预测率为93.55%；诊断内口的敏感度为96.67%，阳性预测率为98.86%；诊断外口的敏感度为98.85%，阳性预测率为100%；诊断肛周脓肿的敏感度为97.56%，阳性预测率为100%。分析结果均表现MRI多序列检查对肛瘘的诊断有极高的敏感度及阳性率。

综上所述，MRI检查是目前肛瘘的首选检查方法。肛瘘的MRI检查必须进行多序列、多平面的检查，增强扫描也是必要的，多种方法结合才能对肛瘘进行准确分型、对肛瘘的瘘管走行、分支及瘘管的内、外口进行准确的诊断，准确地评估是否有脓肿的形成[14-15]，更加有效地指导手术方案的制定，提高诊治效果，避免肛瘘的复发。