犬食道裂孔疝病例报告

魏 琦 ， 谢光平 ， 谢富强

(1. 瑞派-深圳影像中心 ， 广东 深圳 518001 ； 2. 瑞派-深圳佰佳布吉院 ， 广东 深圳 518100 ； 3. 中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

食道裂孔位于横膈上、两侧膈脚之间，食道从该孔穿过横膈。食道裂孔疝指的是腹腔器官或结构穿过食道裂孔进入纵膈。犬食道裂孔疝共分为4个类型，Ⅰ型为滑动性食道裂孔疝，Ⅱ型为食道旁疝，Ⅲ型为Ⅰ型和Ⅱ型并发，Ⅳ型为胃-食道套叠。食道裂孔疝好发品种包括沙皮犬、英国斗牛犬、法国斗牛犬和松狮犬，其临床症状主要与返流和继发性的吸入性肺炎相关。食道裂孔疝主要通过影像学诊断。本文介绍的病例为通过X线和CT联合诊断后确诊为食道裂孔疝Ⅲ型(滑动性食道裂孔疝及食道旁疝)，最后通过手术治疗(疝孔缩小术、食道固定术和左侧胃固定术)痊愈。现报告如下。

1 基本情况

1.1 病例基本信息 蝴蝶犬串,3.2岁，雄性未去势。

1.2 病史 慢性呕吐约2个月，时好时坏。2个月前开始出现呕吐和咳嗽，有时吃完马上就吐；呕吐物有时是未消化的食物，有时是白色泡沫；换过犬粮，但没有作用；精神良好，食欲正常，大小便正常；驱虫免疫齐全。按照常规胃肠炎治疗半个月，效果不明显。

1.3 体格检查 体表淋巴结(包括双侧下颌淋巴结、肩前淋巴结和腘淋巴结)未见增大。口腔黏膜颜色淡粉且湿润。毛细血管再充盈时间(CRT)<1.5 s，正常。诱咳阴性；心肺听诊未见异常；腹部触诊未见异常。

1.4 鉴别诊断 巨食道症、食道裂孔疝、肺炎、不完全肠梗阻、胰腺炎、胃肠炎、肝脏疾病、肾脏疾病等。

1.5 诊断计划 实验室诊断(传染病、全血细胞计数、血清生化和C-反应蛋白)和影像学检查(X线检查和CT检查)。

2 诊断

2.1 实验室检查

2.1.1 传染病试纸板抗原检查 犬瘟热病毒(CDV)阴性、犬细小病毒(CPV)阴性、犬冠状病毒(CCV)阴性。

2.1.2 全血细胞计数(CBC)检查 CBC检查各项指标均在正常范围，且红细胞、白细胞及血小板形态均未见明显异常。

2.1.3 C-反应蛋白(CRP)检查 CRP：38.80 mg/L(正常范围：<10 mg/L)，提示轻中度炎症。

2.1.4 血清生化检查 谷丙转氨酶(ALT=295 U/L，正常范围:10～125 U/L)轻度升高,提示可能存在肝脏损伤或肌肉疾病；肌酐(CREA=0.4 mg/dL,正常范围:0.5～1.8 mg/dL)轻度降低，临床意义不大。除ALT和CREA以外，其他生化指标均在正常范围。

2.2 影像学检查

2.2.1 X线检查 结果见图1。X线检查结果显示：患犬气管下压；胸段食道扩张积气；侧位椎膈三角区可见软组织密度团块，其内部可见气体密度，正位在心尖尾侧同样可见该团块；正位左侧横膈不完整，正侧位均怀疑胃轴前移；心肺未见明显异常。结果提示：(1)胸段食道全段扩张积气；(2)怀疑食道裂孔疝、横膈疝或肺大疱，建议进行CT检查。

2.2.2 CT检查 结果见中插彩版图2。CT检查提示：(1)食道裂孔疝Ⅲ型(滑动性食道裂孔疝及食道旁疝)；(2)肺部未见明显异常。

2.3 诊断结果 犬常见传染病已排除，结合实验室和影像学检查，患犬确诊为食道裂孔疝Ⅲ型(滑动性食道裂孔疝及食道旁疝)，并存在中度炎症，可能来源由于食道。ALT的升高可能来源于食道、胃或横膈的损伤。整体来说，患犬体况良好。

图1 患犬胸部侧位(左)和正位(右)X线片

3 治疗与预后

3.1 治疗 患犬整体体况良好，且之前的保守治疗(药物治疗)无效，于是决定择期手术。手术流程(见中插彩版图3)：腹部前腹侧正中切口(从剑突至脐孔)，将肝脏左叶向右牵引，暴露食道裂孔。复位食道裂孔疝并使用不可吸收线结节缝合以减小食道裂孔的大小，接着将食道缝合到横膈上(食道固定术)，最后将胃底与左侧腹壁固定(左侧胃固定术)。常规关腹。

术后给予常规输液治疗、预防性抗生素(阿莫西林克拉维酸钾)及食道炎的治疗(奥美拉唑及硫糖铝)。

3.2 转归 患犬术后3～4 d内偶见咳嗽和呕吐，给予对症治疗；术后1周出院，之后再无症状。

4 讨论

食道裂孔位于横膈上、两侧膈脚之间，其周围的肌肉较横膈其余部分稍厚。食道从该孔穿过横膈[1]。

食道裂孔疝指的是腹腔器官或结构穿过食道裂孔进入纵膈。犬食道裂孔疝共分为4个类型[2]。Ⅰ型指的是腹部的食道和部分的胃向头侧移位并穿过食道裂孔，使得胃-食道结合处进入胸腔，即滑动性食道裂孔疝。此类为犬最常见的裂孔疝；Ⅱ型为食道旁疝，指食道后括约肌仍位于食道裂孔处，而部分胃从其旁边疝入纵膈内；Ⅲ型同时具有Ⅰ型和Ⅱ型的特点，即滑动性食道裂孔疝和食道旁疝同时发生；Ⅳ型为胃-食道结合处位置正常，胃部分进入食道腔内，即胃-食道套叠。

食道裂孔疝分为先天性和获得性2种。前者是因为食道裂孔或膈-食道韧带发育异常引起的，好发品种包括沙皮犬、英国斗牛犬、法国斗牛犬和松狮犬，通常1岁前就有症状。后者主要继发于横膈修补、创伤、食道疾病、上呼吸道疾病以及神经肌肉疾病[3]。人医广泛接受的理论认为，获得性食道裂孔疝的发生是由于腹腔压力异常升高后引起胸-腹腔压力梯度升高，从而导致胃-食道结合处穿过正常的食道裂孔进入胸腔。另外，上呼吸道梗阻时，吸气时胸内压降低，也可能会导致食道返流和疝的形成[4]。

食道裂孔疝的主要症状为返流，并继发吸入性肺炎[2]。其他症状包括：呕吐、流涎、吞咽困难、呼吸窘迫、吐血厌食和体重下降。部分患病动物无症状。

食道裂孔疝主要通过影像学诊断[5]。在胸部X线平片中，通常在胸腔尾背侧(靠近食道裂孔处)可见一个软组织团块。团块内部可能存在气体，这些气体有助于识别疝出的胃。由于滑动性食道裂孔疝是间歇性的，尤其是猫，所以需要多拍几张X线片。其他征象还包括不同程度的食道扩张和肺炎。食道造影可以显示出胃-食道结合处和胃折，有时甚至可见狭窄处。透视由于是动态的，因此可以发现远端食道蠕动下降(排空延迟)或胃食道返流。在透视检查时，给予腹部一定的按压，有助于疝的识别。使用食道窥镜检查除了可以确认裂孔疝以外，还能评估食道炎、胃返流和食道狭窄[6]。而CT检查能够更清晰的观察胸腔后段情况，可以更好的识别出裂孔疝的类型[7]。对于间歇性的裂孔疝，可能需要同时借助多种影像学诊断方式。在诊断食道裂孔疝时，容易将腹膜-心包疝及创伤性横膈疝与其混淆。三者区别的要点在于食道裂孔疝累及的是后纵膈背侧，不涉及心包；腹膜-心包疝累及的是后纵膈的腹侧，同时心影增大；而创伤性横膈疝虽然也是出现在胸腔后腹侧，但其不在纵膈内(左侧或右侧)。

该病例犬是蝴蝶串，不是该病的好发品种，相对少见。病史中的慢性呕吐很有可能是返流(返流一般不会伴有剧烈的腹部运动)，只是畜主无法区别而已。经X线检查后怀疑食道裂孔疝后，进一步通过CT检查确诊为滑动性食道裂孔疝和食道旁疝，即Ⅲ型食道裂孔疝。同时CT检查也显示，目前并没有出现明显的继发性吸入性肺炎，说明之前的对症治疗起到一定的作用。以上体现了对于食道裂孔疝的诊断，CT检查的优越性。手术的难点在于术部较深，术野必须充分暴露，以便深部打结。另外由于横膈不完整，因此术前应提前准备好呼吸机，以备术中气胸的出现。因为患犬术前并没出现明显的并发症，因此经手术治疗及后续的药物治疗1周后，患犬完全康复(预后良好)。

食道裂孔疝多数为先天性，最常见于沙皮犬和斗牛犬(英斗和法斗)。患病动物往往会出现返流和食道炎。食道裂孔疝主要依靠影像学诊断，疝可能是间歇性出现，单次X线片不一定能捕捉到，需要多种影像学方式联合诊断。手术治疗通常适合于年轻有症状的犬，而对于年迈的动物，通常药物治疗是最佳选择。手术方案包括疝孔缩小术、食道固定术和左侧胃固定术。术后初期应该治疗食道炎，该病术后通常预后良好[8]。