经动脉灌注聚桂醇治疗周围动静脉畸形2 例

陈 峰，刘海英，吴 宁

动静脉畸形（AVM）临床变异大，病变常呈弥散状生长，手术完全切除往往较为困难，有时甚至不可能。随着对AVM 认识的深入以及介入放射学的发展，介入栓塞治疗已成为目前该病的首选治疗方法[1]。随访了2018 年2 例经动临床资料脉灌注聚桂醇治疗AVM 患者，均取得较好效果。

临床资料

例1，患者女，44 岁。因月经后阴道间歇出血，伴有下腹部坠胀感4 个月就诊，CT 显示盆腔见多发迂曲、增粗血管影，右侧为甚，右侧髂内动脉、髂内静脉增粗扩张，最宽处内径约1.8 cm，双侧卵巢、子宫、阴道、膀胱周围血管增多、增粗。直肠管壁增厚，周围系膜血管增多。采用Seldinger 技术经股动脉穿刺插管，对盆腔AVM 患者经双侧髂内动脉、子宫动脉造影，可见双侧髂内动脉多条分支血管及右侧子宫动脉参与供血，子宫旁多支巨大迂曲血管团。病变靶血管较多、病灶范围大，早期可见粗大引流静脉，为减少聚桂醇用量，避免一次灌注药物过多导致过度栓塞，同时要尽量加强对引流静脉血管治疗效果，将聚桂醇和空气按1∶3 比例制成泡沫硬化剂作为栓塞材料。先后2 次用导管选择靶血管灌注聚桂醇后用弹簧圈栓塞，2 次治疗间隔1 个月。行第1 次介入术后阴道出血停止，下腹部感疼痛，第2 次介入术后出现膀胱逼尿肌收缩无力，排尿困难，1 个月后缓解，半年后随访，未再出现阴道不规则出血；图1。

图1 例1 盆腔AVM 治疗过程

图2 例2 肩部AVM 治疗过程

例2，患者男，18 岁。因左肩部肿胀伴疼痛3～4 年就诊。行MR 检查：左颈后三角区、左肩部、左上臂皮下脂肪及肌间隙内见多发团块、片状长 T1 长T2 信号，可见血管流空征象，在脂肪抑制序列上呈高或低信号，边界欠清。1 年前曾接受经动脉灌注PVA 颗粒栓塞治疗，效果不佳，此次采用液体栓塞剂聚桂醇。经股动脉入路，将导管置于左侧锁骨上动脉造影，可见左肩部异常血管团，锁骨下动脉多条分支参与供血。超选择主要供血动脉再行造影，靶动脉远端可见大量细小不规则血管。栓塞前将左上臂近端用弹力胶带束缚，可以减少栓塞剂流入肢体远端，造成左手缺血、坏死的可能，并增加聚桂醇在病灶内的停留时间。为了让远端细小动脉血管能够得到有效栓塞，将聚桂醇与小粒径明胶海绵颗粒（150～350 μm）混合后再注入病变血管，最后用钢圈加强栓塞。术后患侧病灶部位感疼痛，当日左手指出现皮温低、发白、无力，1 周后缺血症状缓解。半年后随访，患侧肩部疼痛较介入治疗前减轻，上肢、左手感觉、运动无障碍。

2 例患者均未出现药物过敏，脏器缺血坏死、肺栓塞等严重并发症。

讨论

AVM 为胚胎时期的原始毛细血管发育障碍, 具有畸形的血管丛及纡曲扩张的供血动脉和引流静脉。动静脉之间通过畸形的血管丛发生短路，其本质是血管病变。颗粒型栓塞剂可以达到机械栓塞的目的，但不能破坏血管内皮细胞，疗效不理想，血管容易再通、复发。液态血管硬化剂则既能够堵塞血管又能破坏血管壁，是目前研究的重点，临床应用最为广泛。国内常用硬化剂有无水乙醇、氰基丙烯酸丁酯（NBCA）胶体、鱼肝油酸钠。其中最常用的是无水乙醇。但使用无水乙醇常常伴有剧烈疼痛、相邻组织缺血坏死[2]、瘢痕遗留、神经损伤[3]、血栓形成、肺栓塞[4-5]等并发症。NBCA也曾被应用于经动脉灌注治疗AVM[6-7]或消化道出血[8-9]，但不易控制[10]，容易出现血管再通。鱼肝油酸钠因刺激性强，不良反应大，目前临床已经很少使用。聚桂醇较传统硬化剂作用平和[11-12]，不良反应的发生率低[13]，无醉酒样反应[14]，而且具有较强的抗血管生成作用[15]。

2 例患者之所以选择经动脉灌注药物治疗的原因在于病灶位置较深，周边毗邻重要的血管、脏器、神经，经皮穿刺治疗的方法难以避开或可能损伤正常的组织脏器；病灶均有明确的供血动脉，通过动脉灌注栓塞畸形血管可以达到对病灶的精准、充分治疗。

盆腔AVM 患者病灶范围较大，穿刺硬化治疗难以充分精准覆盖大量血管团病灶，将聚桂醇与空气混合制成泡沫可将血液从血管内排出，使硬化剂能更完全地作用于血管内皮细胞，而避免被血液稀释，保持了原有的药物浓度，并能增加硬化剂与瘤体细胞表面的接触面积，延长药液与瘤体细胞的接触时间，增强硬化剂的疗效[16-17]；盆腔内动脉有丰富的侧支循环和广泛的动脉吻合支存在，只要保留器官的毛细血管和吻合支，盆腔内器官仍有足够的血液供应，栓塞后不至于发生器官坏死等严重并发症[18-19]。

肩部AVM 患者，造影可见病灶存在丰富的细小杂乱动脉，将聚桂醇与小直径明胶海绵颗粒（150～350 μm）混合，加压注射可以让明胶海绵携带聚桂醇进入病灶远端细小血管，达到充分栓塞、破坏血管壁的作用。由于病灶距离左手距离较远，造影未发现有明显的血管与肱动脉交通，栓塞前用弹力胶带束缚左上臂，可以减少远端器官缺血坏死的风险。

本组2 例患者经动脉注射后曾出现相关器官脏器的一过性缺血症状，分析原因可能是因为聚桂醇为液态硬化剂，容易进入末梢正常血管，对于缺乏动脉吻合支、侧支循环器官脏器或者病灶为高流速血管畸形、存在动静脉瘘时应用聚桂醇仍需谨慎。