某三甲医院非计划性拔管上报情况的研究分析

庞 星，陈 莎*

（华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心PICC专科，湖北 武汉 430022）

留置管道是预防、治疗和观察病情、判断预后的重要手段和依据，管道护理质量直接关系到患者的疾病康复[1]。非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）是临床常见的意外拔管[2]；往往会导致患者身体甚至心理不同程度伤害，也容易引起医患纠纷[3]。因此，本研究调查研究某三级甲等医院非计划性拔管的上报情况，并进行原因分析，进一步持续改进护理质量，保障患者安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性调查我院2015年～2018年非计划性拔管及上报情况，其中包含了9个护理片区。

1.2 研究方法

采用自制的《非计划性拔管回顾性调查表》，收集数据。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0，进行数据进一步分析。

2 结 果

2.1 非计划性拔管上报情况的分析

2015年～2018年非计划性拔管未上报率分别为69.57%，67.03%，66.50%，51.22%，具体原因见表1。

表1 非计划性拔管未上报的原因分析

3 讨 论

系统化干预策略持续提高管道护理质量，2015年～2018年非计划性拔管的未上报率较高，究其原因，主要为两方面，一是当事人的原因，害怕惩罚以及存在侥幸心理未主要因素；二在护士长方面，则主要是考虑给护士减压。因此，对于管理者而言，应建立无惩罚性不良事件报告程序，鼓励UEX事件主动上报，为持续提高管道护理质量及防止管道滑脱提供依据，保证深入开展管道护理管理工作，为患者提供优质的管道护理。