医用组织胶和金属夹治疗消化性溃疡出血的临床疗效对比

晋琼玉 ，尹皎，李坪，魏红山

（1.成都市郫都区人民医院 消化内科，四川 成都 611730； 2.首都医科大学附属北京地坛医院 消化科，北京 100011）

急性上消化道出血是临床上常见的急危重病之一，常见的病因是消化性溃疡伴出血。急性上消化道出血发病率高，严重者可出现失血性休克，危及生命，病死率可达10.00%～14.00%[1]。随着内镜技术的发展，病死率越来越低。内镜Forrest 分级（Ⅰa：喷射性出血，再出血率55.00%；Ⅰb：活动性渗血，再出血率55.00%；Ⅱa：血管裸露，再出血率43.00%；Ⅱb：附着血凝块，再出血率22.00%；Ⅱc：黑色基底，再出血率10.00%；Ⅲ：清洁基底，再出血率5.00%）的发布，使内镜下止血治疗也越来越规范。不论是欧洲胃肠道内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）还是我国的最新指南，均推荐对Forrest 分级为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa级的出血患者行胃镜下止血治疗[2]，Ⅱb级的患者行质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗，必要时行胃镜治疗，Ⅱc和Ⅲ级患者行PPI治疗。

内镜下止血治疗起效迅速，疗效确切，具有良好的可重复性，已成为消化道出血的一线止血措施[3]。内镜治疗方法包括喷洒药物、注射治疗、热凝治疗、机械止血和联合止血[4]。目前，注射止血多是注射1∶10 000 肾上腺素、去甲肾上腺素、无水酒精或卡络磺钠等，注射医用组织胶止血报道较少。本文将医用组织胶“三明治”法注射治疗和金属夹治疗的临床疗效进行对比。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月-2018年6月首都医科大学附属北京地坛医院确诊为消化性溃疡出血的患者102例。其中，治疗组56例，男46例，女10例，平均年龄（51.24±14.29）岁，胃溃疡19例，十二指肠溃疡34例，吻合口溃疡3例；对照组46例，男38例，女8例，平均年龄（52.08±14.30）岁，胃溃疡18例，十二指肠溃疡26例，吻合口溃疡2例。患者均以黑便和（或）呕血就诊，入院后12 h 内行胃镜检查和（或）治疗，排除静脉曲张出血。患者合并大三阳30例，戊肝1例，小三阳18例，高血压12例，糖尿病15例，肝硬化5例，肾功衰1例，5例行胃大部切除术。所有患者术前均签署胃镜检查治疗同意书。两组患者性别、年龄、血常规、凝血功能、生命体征以及Forrest分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1和2。

1.2 器械和药物

日本奥林巴斯GIF-260 胃镜；波士顿科学一次性穿刺针25G 超滑注射针；波士顿科学止血夹；北京康派特医用组织胶（成分为：α-氰基丙烯酸正丁酯），规格为0.5 mL/支。

1.3 治疗方法

1.3.1 胃镜检查和（或）治疗具体操作方法治疗前检查胃镜注气注水是否完好，注射针是否完好、通畅。建立静脉通道，保证生命体征平稳，必要时备血。患者采用胃镜检查体位，若出血量大、影响胃底视野，选右侧卧位。

1.3.2 治疗组治疗前反复生理盐水冲洗，保证良好视野，治疗时治疗组采用“生理盐水（2.0 mL）+组织胶（0.5 mL）+空气（2.0 mL）”三明治法。见图1。充分暴露出血部位，必要时辅以透明帽法，先将预充好2.0 mL 生理盐水的注射针经活检孔道送入出血病灶处，将针尖斜方刺入溃疡底部血管，见针鞘内有回血时，助手将注射器倒立位立即依次推入组织胶和空气，推注完毕迅速退回针尖，用针鞘稍加压迫注射点，见血管发白、出血停止，拔出内镜。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

表2 两组患者出血部位Forrest 分级比较例Table2 Comparison of bleeding site and Forrest classification between the two groups n

1.3.3 对照组对照组采用金属夹闭止血。将金属夹推送器推送至内镜，对准破溃血管的两侧使用金属夹夹闭，观察5 min 后无异常出血情况，结束治疗[5]。见图2。

1.3.4 术后处理术后禁食4 h，住院期间均予泮托拉唑静滴抑酸，口服铝镁加混悬液保护胃黏膜治疗，出院后继续口服泮托拉唑及铝镁加混悬液治疗。并于3 d 和1个月后复查胃镜。

图1 治疗组组织胶注射Fig.1 Treatment group of medical tissue glue injection

图2 对照组金属夹止血Fig.2 Control group of metal clip hemostasis

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率和频数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者即刻止血率和再出血率比较

治疗组56例患者即刻止血率达到100.00%，注射点位（1.87±1.36）个，组织胶用量（1.58±0.86）0.5 mL/支。对照组46例患者即刻止血率89.13%，所用金属夹为（1.82±1.17）个。见表3。对照组5例患者在金属夹夹闭无效后使用组织胶三明治法成功止血，均属于Forrest 分级Ⅰa和Ⅰb级患者。其中，2例十二指肠球部溃疡，由于溃疡黏膜坏死、炎症重，金属夹无法有效夹闭，1例球降交界部位操作困难影响金属夹释放，1例吻合口溃疡由于吻合口黏膜瘢痕修复，金属夹夹闭效果差，1例胃角溃疡巨大溃疡，金属夹无法有效夹闭。治疗组2例出现再出血，其中1例系合并肝硬化，血小板重度降低，凝血功能差，术后6 d 出现再出血，内镜下予以组织胶治疗后出血停止；另1例合并肾功能衰竭和感染，术后第2 天出现再出血，予以组织胶治疗后出血停止。对照组7例在术后2～5 d 复发，4例黑便，3例呕血，均在内镜下予以组织胶补救治疗后成功止血。术后内镜复查见图3。

表3 两组患者即刻止血率和再出血率比较 %Table3 Comparison of immediate hemostasis rate and rebleeding rate between the two groups %

2.2 两组患者不良反应发生情况

治疗组患者多数在普通胃镜下完成，不良反应以治疗过程中一过性上腹痛多见，出现15例。治疗组和对照组均有少数患者出现术后恶心、呕吐，治疗组4例，对照组3例。均未出现其他不良反应。

图3 术后复查内镜所示Fig.3 Reexamination imaging of endoscopy after operation

3 讨论

消化性溃疡出血是临床常见病，起病急，病情重，如不及时抢救可能危及生命。目前，常规治疗方法为药物治疗（抑酸制剂PPI）和内镜治疗。内镜治疗具有直观、操作简便、损伤小、费用低和疗效确切等优势，已经成为治疗上消化道出血的首选方案[6]。近年来，随着内镜技术的成熟和进步，以及内镜治疗指南的发布，内镜治疗越来越规范，非静脉曲张性上消化道出血内镜下止血效果也越来越好[7]。

内镜下金属夹治疗是一种物理治疗，止血原理同外科血管缝合或结扎，利用金属钛夹闭合时产生的机械力阻断出血处血流，加速血栓和血小板形成，以减少出血，能有效降低再出血率[8]，但主要应用于小于0.3 cm 的血管性出血及局灶性出血。本研究发现，金属夹治疗对于Forrest 分级中Ⅰa和Ⅰb级消化性溃疡出血疗效确切，对于Ⅱa级溃疡出血疗效略差，尤其溃疡面超过2.0 cm 者，加上溃疡边缘质地较脆，金属夹很难有效夹闭。本研究中，对照组5例患者术中在金属夹夹闭无效后使用组织胶三明治法成功止血。这也证实了文献报道的使用金属钛夹禁忌证：胃肠道黏膜弥漫性广泛渗血、食管或者胃底静脉曲张破裂出血、恶性溃疡出血、出血部位周边组织质硬或质脆等[9]。

组织胶主要成分是氰基丙烯酸酯，作用机制为胶与离子相互结合发生聚合反应而产生永久性聚合栓塞物，聚合过程中产热低，且不会发生任何生物学反应，形成的聚合膜具有强大粘连性和良好韧性，能够达到有效栓塞的目的[10]，自20 世纪70年代以来，一直被用于治疗食管胃静脉曲张[11]，其治疗溃疡出血、Dieulafoy 病的止血成功率也很高[12]。有文献[13]指出，在充分掌握医用组织胶的基础上，运用医用组织胶对上消化道出血进行栓塞非常有效并且安全，尤其是在固体栓塞剂很难到达病变出血点或者患者有凝血功能障碍时。瞿春莹等[14]2013年进行的一次临床分析表明，组织胶用于消化性溃疡止血的即刻止血率为92.30%～100.00%。JIANG 等[15]进行的多中心研究表明，组织胶治疗杜氏溃疡出血疗效确切，注射后出血能完全控制，不需要任何附加治疗。本研究显示，组织胶治疗消化性溃疡出血的即刻止血率为100.00%，无中转手术或术中不可控制的出血；在透明帽辅助下，操作更精准，也未出现金属夹治疗的一些弊端，比如：溃疡面太大无法有效夹闭，操作位置受限影响金属夹释放，夹闭过浅导致金属夹过早脱落等现象。但治疗消化性溃疡出血的三明治法与治疗静脉曲张破裂出血的三明治法有所差别，本院治疗静脉曲张出血采用“聚硅醇（2.0 mL）+组织胶+空气（3.5 mL）”方案，而Forrest 分级中Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa级溃疡多为动脉出血，所以治疗溃疡出血则采用“生理盐水（2.0 mL）+组织胶（0.5 mL）+空气（2.0 mL）”方案，既确保组织胶精准进入血管达到栓塞血管止血的效果，又不会导致黏膜缺血坏死面积过多、过大。目前存在的问题是组织胶价格相对较昂贵。相信在不久的将来，随着医用组织胶费用降低，这种治疗技术将会越来越普及，为消化性溃疡出血带来新的技术手段。