关节镜下两种双排缝合技术治疗肩袖大型撕裂的中期疗效比较*

潘界恩，陈刚，蔡震海，黄成龙

（嘉兴学院附属第二医院 骨科，浙江 嘉兴 314000）

肩袖损伤经手术治疗后，患者症状及功能都可明显改善[1-2]，术后愈合效果与撕裂范围、肌腱质量、回缩程度及脂肪浸润等因素有关[3]。虽然缝合桥技术（Suture-Bridge）可增强肩袖修补的生物力学强度[4-5]，但仍无法避免再撕裂的发生[2，6]。因此，大型肩袖撕裂修复目前尚无明确标准，尚需探索改良的修补方式，以改善该类患者的预后。笔者采用改良压配式双排缝合技术（improved-press-fit double-row，improvedpress-fit DR）修补大型肩袖撕裂，早期治疗效果满意[7]，且生物力学强度与缝合桥技术相当[8]。本研究回顾性分析两种缝合技术治疗大型肩袖撕裂的缝合固定时间、中期临床效果及患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析本科2015年12月-2016年11月分别采用关节镜下Improved-press-fit DR 技术（A组）及Suture-Bridge 技术（B组）治疗大型肩袖全层撕裂的患者，每组各50例。其中，车祸伤38例，摔伤36例，无明显诱因26例。A组中，男22例，女28例，年龄51～76岁，平均62.58岁，左肩18例，右肩32例；B组中，男27例，女23例，年龄46～75岁，平均60.72岁，左肩21，右肩29例。两组患者年龄、性别、体质指数及患肢侧别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：①肩关节疼痛患者经保守治疗无效，影响患者日常生活及工作；②患者术前需经磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）评估；③病理改变为肩袖全层撕裂；④术中情况评定参照DeOrio 和Cofield分级标准，选择大型肩袖全层撕裂的患者给予一种缝合技术修补肩袖，包括各种形状的撕裂（如“L”、“U”型等）。排除标准：①臂丛神经损伤；②盂肱关节炎；③既往肩袖修补史；④术中发现合并盂唇等其他损伤者；⑤术中发现肩袖损伤不符合大型撕裂的 患者。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手术方法

1.2.1 确认大型撕裂患者全身麻醉后，取侧卧位牵引患肢。建立后方入路，检查盂肱关节，确认无盂唇及肩胛下肌损伤，评估肱二头肌腱长头情况。镜头转入肩峰下间隙清理后，观察肩峰形态，如有撞击征行肩峰成形，显露破裂的肩袖，适当清理后，用探钩测量撕裂大小，确认为大型撕裂。显露肩袖足印区并新鲜化，选择直径4.50 mm 的内排带线锚钉，在软骨边缘植入2枚内排锚钉，锚钉间隔约15.00 mm，距肩袖断端边缘约10.00 mm 处过线。

1.2.2 A组分别选取内排锚钉上的一根缝线拉出通道外打5个结，用双滑轮（Double-pulley）技术牵拉2 根缝线另一端固定于冈上肌腱上缘，于肱骨大结节外缘10.00～15.00 mm 处用1枚直径4.75 mm SwiveLock 外排锚钉固定，再将2枚内排锚钉各自的另一缝线打结固定。见图1。

1.2.3 B组2枚内排锚钉缝线分别打结后，用标准缝合桥技术SwiveLock 外排锚钉2枚固定于肱骨大结节外缘10.00～15.00 mm 处。见图2。

1.2.4 缝合固定时间两组患者均从内排锚钉过线结束后开始计时，外排锚钉固定完成后计时结束，记为缝合固定时间。

图1 Improved-press-fit DR 技术修补肩袖过程Fig.1 Arthroscopic rotator cuff repair process using Improved-press-fit DR technique

图2 Suture-Bridge 技术修补肩袖过程Fig.2 Arthroscopic rotator cuff repair process using Suture-Bridge technique

1.3 术后处理及康复

所有患者术后统一康复进程，术后6 周内患肩外展支具保护，做主动钟摆运动、耸肩及划圈训练和屈伸肘关节训练，术后8 周内患肩均行被动肩关节前屈、外展及内外旋活动。术后第8 周根据患者的恢复情况，逐渐加大上述肩关节活动范围，并逐步过渡到主动活动锻炼辅以力量训练。所有训练均定时定量，训练后冷敷20 min。

1.4 疗效评价

观察两组患者术中缝合固定时间，术前、术后和末次随访时，用视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）评估疼痛程度；测量患肩前屈、体侧外旋角度（range of motion，ROM）评价肩关节活动度；采用美国加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angeles，UCLA）肩关节评分系统和美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分标准评价肩关节功能和术后功能恢复情况，并将两组进行比较；采用欧洲五维健康量表（European fivedimensional health scale，EQ-5D）评估患者生活质量及满意度。所有患者由同一评估者行盲评。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，两组患者的性别、患肢侧别情况等计数资料以例表示，采用χ2检验；年龄、体质指数、VAS 评分、肩关节活动度、功能评分及EQ-5D 指数等计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用独立样本t检验，组间比较采用配对样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访情况

术后随访24～36个月，平均30.90个月，无血管神经损伤、锚钉松动、切口感染、肩袖再撕裂及深部感染等并发症。

2.2 A组患者临床指标

A组患者术后末次随访时疼痛VAS 评分（1.54± 0.78）分、前屈上举（155.60±10.31）°、体侧外旋（32.70±8.02）°、UCLA 评 分（33.36±3.43） 分 和ASES 评分（82.22±8.57）分，较术前疼痛VAS 评分（5.06±1.32）分、前屈上举（62.50±10.34）°、体侧外旋（17.80±3.48）°、UCLA 评分（13.44±7.35）分和ASES 评分（34.72±16.24）分明显好转，差异均有统计学意义（P＜0.05）；EQ-5D 指数末次随访（0.73±0.02），较术前（0.39±0.01）明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。典型病例见 图3。

2.3 B组患者临床指标

B组患者术后末次随访时疼痛VAS 评分（1.38± 0.72）分、前屈上举（153.50±9.75）°、体侧外旋（34.70±6.02）°、UCLA 评 分（34.30±2.47）分 和ASES 评分（84.36±7.78）分，较术前疼痛VAS 评分（5.16±2.00）分、前屈上举（60.30±10.73）°、体侧外旋（16.60±4.84）°、UCLA 评分（12.44±6.27）分和ASES 评分（33.42±15.58）分明显好转，差异均有统计学意义（P＜0.05）；末次随访时EQ-5D 评分（0.72±0.01）较术前（0.40±0.01）亦明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。典型病例见图4。

2.4 两组患者缝合固定时间和临床指标比较

A组患者缝合固定时间（10.60±2.23）min，较B组（15.61±4.23）min 明显缩短（P＜0.05）；两组患者末次随访时VAS 评分、肩关节活动度、UCLA 评分、ASES 评分及EQ-5D 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。A组较B组少用1枚锚钉，耗材费用减少。

表2 A组患者术前及术后临床指标比较 （±s）Table2 Comparison of preoperative and postoperative clinical indexes in Group A （±s）

表2 A组患者术前及术后临床指标比较 （±s）Table2 Comparison of preoperative and postoperative clinical indexes in Group A （±s）

时间 VAS/分 前屈/（°） 体侧外旋/（°） UCLA 评分/分 ASES 评分/分 EQ-5D术前 5.06±1.32 62.50±10.34 17.80±3.48 13.44±7.35 34.72±16.24 0.39±0.01术后 1.54±0.78 155.60±10.31 32.70±8.02 33.36±3.43 82.22±8.57 0.73±0.02 t值 3.86 60.52 9.87 18.58 46.29 0.58 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

图3 Improved-press-fit DR 技术修补肩袖的术后功能Fig.3 Postoperative function of rotator cuff repair with Improved press-fit DR technique

表3 B组患者术前及术后临床指标比较 （±s）Table3 Comparison of preoperative and postoperative clinical indexes in Group B （±s）

表3 B组患者术前及术后临床指标比较 （±s）Table3 Comparison of preoperative and postoperative clinical indexes in Group B （±s）

时间 VAS/分 前屈/（°） 体侧外旋/（°） UCLA 评分/分 ASES 评分/分 EQ-5D术前 5.16±2.00 60.30±10.73 16.60±4.84 12.44±6.27 33.42±15.58 0.40±0.01术后 1.38±0.72 153.50±9.75 34.70±6.02 34.30±2.47 84.36±7.78 0.72±0.01 t值 3.97 61.35 9.98 16.77 47.37 0.53 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

图4 Suture-Bridge 技术修补肩袖的术后功能Fig.4 Postoperative function of rotator cuff repair with Suture-Bridge technique

表4 A组和B组患者缝合固定时间及术后临床指标比较 （±s）Table4 Comparison of suture fixation time and postoperative clinical indexes between Group A and Group B （±s）

表4 A组和B组患者缝合固定时间及术后临床指标比较 （±s）Table4 Comparison of suture fixation time and postoperative clinical indexes between Group A and Group B （±s）

组别 缝合固定时间/min VAS 评分/分 前屈/（°） 体侧外旋/（°） UCLA 评分/分 ASES 评分/分 EQ-5D A组（n = 50） 10.60±2.23 1.54±0.78 155.60±10.31 32.70±8.02 33.36±3.43 82.22±8.57 0.73±0.02 B组（n = 50） 15.61±4.23 1.38±0.72 153.50±9.75 34.70±6.02 34.30±2.47 84.36±7.78 0.72±0.01 t值 4.58 0.38 0.24 0.42 0.10 0.22 0.01 P值 0.000 0.703 0.891 0.607 0.820 0.913 0.912

3 讨论

关节镜下修补肩袖损伤已成为标准方法，该方法建立在良好的生物力学测试基础上，并与关节镜技术发展相结合。手术成功率与肩袖撕裂范围有密切关系，大型及巨大肩袖撕裂修补后仍有25%～40%的再撕裂率[6，9]。为了提高肩袖修补的效果，需要遵循肩袖本身的生物学特性。

肩袖的修复应该最大限度地提高整个足印区的接触面积及压力，优化修复愈合的环境，以及重建解剖稳定性，使得肩袖能承受施加在肩部的载荷。在一项评估接触压力和面积随时间变化的生物力学研究中，与其他关节镜下修复相比，Suture-Bridge 技术拥有最高的接触压力和面积[10]。另一项生物力学研究[11]表明，Suture-Bridge 技术可以承受与传统修复相同的初始固定强度。在一项临床研究[12]中，154名患者采用Suture-Bridge 技术修补肩袖，在平均15个月的临床随访中，患者的活动范围和主观结果均有明显改善。虽然Suture-Bridge 技术有优势，但其再撕裂率仍较高，且术后再撕裂的部位主要集中在腱腹交界及内排锚钉的部位，究其原因是：内排锚钉打结后为点固定，一旦引起打结部位肌腱组织的坏死，即固定失效[13-14]。此外，Suture-Bridge 技术在内排锚钉打结固定后、外排锚钉固定时已无法调节张力，只能对肌腱组织起到单纯压迫覆盖作用，这就对内排锚钉过线的部位有较高要求，以期达到合适的张力，但术中很难准确实施。

相较而言，Improved-press-fit DR 技术在内排锚钉植入后，对于过线的要求较Suture-Bridge 技术低，在将2枚锚钉的各1 根缝线打结后，先用外排钉固定缝线，在此过程中可参考肩袖肌腱组织的覆盖情况来判断张力是否合适，将剩下的2 根线打结固定后，可达到肩袖组织内缘点和面的双重固定，既满足了固定的强度，也符合了张力的调节。同时由于肌腱内缘缝线的垂直条索状压配，对肌腱的切割减少，并可有效阻止关节液对腱骨愈合面的渗透，对肌腱的愈合有利。

本研究中笔者发现，Improved-press-fit DR 技术在实施过程中操作简便，易于被初学者掌握，术中可明显缩短缝合固定时间，耗材使用减少。且术后患者的肩关节功能明显改善，患者满意度较好，与Suture-Bridge 技术相比，在中期随访时肩关节疼痛程度、活动度、功能评分及生活质量、患者满意度方面均未见明显的差异，亦未出现肩袖再撕裂。

综上所述，关节镜下Improved-press-fit DR 技术与Suture-Bridge 技术均可达到肩袖的满意修补，但Improved-press-fit DR 技术手术时间更短，操作更简便，临床效果满意，同时减少耗材使用，不增加再撕裂率，是一种实用的缝合方法。由于本研究非前瞻性研究，病例数有限，尚需进一步随访。