肝硬化患者食管胃静脉曲张内镜治疗后胃电节律和自主神经功能改变的临床研究*

李梦羽 陈 怡 刘梅红 王美峰 张道权 程文芳 姜柳琴 周希乔南京医科大学第一附属医院消化内科(210029)

背景：肝硬化患者食管胃静脉曲张内镜治疗后消化不良症状明显，胃电节律、自主神经功能失衡在其中的作用尚不明确。目的：探讨肝硬化患者食管胃静脉曲张内镜治疗后胃电节律、自主神经功能的变化。方法：选取2019年5月—2019年10月南京医科大学第一附属医院收治的25例肝硬化食管胃静脉曲张患者，以10例胃息肉患者作为对照。肝硬化食管胃静脉曲张患者术前、术后1 d、术后5 d分别行胃电图(EGG)、心率变异性(HRV)检查；胃息肉患者术前、术后1 d分别行EGG、HRV检查。比较两组患者治疗前后胃电节律和自主神经功能变化。结果：食管胃静脉曲张组与胃息肉组术前、术后1 d胃电节律、自主神经功能无明显差异(P>0.05)。与术前相比，食管胃静脉曲张组术后1 d LF、LF/HF明显升高(P<0.05)，HF明显下降(P<0.01)，EGG过缓比例显著增加(P<0.01)；术后5 d胃电节律和自主神经功能无明显改变(P>0.05)。胃息肉组术后1 d胃电节律和自主神经功能与术前相比均无明显差异(P>0.05)。Child-Pugh B级患者胃电节律紊乱较Child-Pugh A级患者更严重(P<0.05)。结论：肝硬化患者食管胃静脉曲张内镜治疗后1 d胃电过缓比例升高，自主神经功能比例失调，交感神经活性升高，迷走神经活性下降。提示肝硬化患者食管胃静脉曲张内镜治疗后胃电节律和自主神经功能紊乱可能与消化不良症状有关。

食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices)是肝硬化门静脉高压(portal hypertension, PHT)并发症之一，可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40%的Child-Pugh A级患者和85%的Child-Pugh C级患者发生GOV[1]。其破裂出血是上消化道出血的重要原因，可危及患者生命。目前认为，内镜下套扎(endoscopic variceal ligation, EVL)是食管静脉曲张的主要治疗方法，组织黏合剂多用于胃底静脉曲张治疗[2-5]。临床研究发现，肝硬化患者食管胃静脉曲张内镜治疗后消化不良症状明显[6]，表现为腹胀，腹痛，过度嗳气，恶心，呕吐，影响患者情绪状态和术后恢复，延长住院时间，增加住院费用。胃电节律和自主神经功能失衡在其中的作用尚未明确。本研究通过比较肝硬化患者食管胃静脉曲张内镜治疗前后胃电节律、自主神经功能变化，旨在探讨其术后消化不良的机制，从而为肝硬化患者食管胃静脉曲张内镜治疗后消化不良的治疗提供新思路。

对象与方法

一、研究对象

纳入2019年5月—2019年10月在南京医科大学第一附属医院消化内科就诊的25例肝硬化食管胃静脉曲张患者。纳入标准：①实验室、影像学和其他资料(B超、CT、肝硬度测定、肝穿刺活检等)证实为肝硬化的患者；②年龄18～85岁，拟行食管胃静脉曲张内镜下治疗的患者；③患者取得知情同意。排除标准：①存在胃镜检查禁忌证的患者；②消化道大出血生命体征不平稳的患者；③合并肝性脑病的患者；④不愿配合检查的患者；⑤对皮肤准备过敏的患者。随机抽取同期就诊的10例胃息肉患者作为对照。本研究方案通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会审核(伦理审批号：2019-SR-086)。

二、方法

1. 研究方案：所有肝硬化食管胃静脉曲张患者在基础麻醉下行内镜治疗，食管静脉曲张予EVL治疗，胃底静脉曲张行EVL或组织黏合剂注射。术前、术后1 d、术后5 d分别行胃电图(electrogastrogram, EGG)、心率变异性(heart rate variability, HRV)检查；胃息肉患者基础麻醉下行APC或EMR治疗。术前、术后1 d分别进行EGG、HRV检查。

2. 肝功能分级标准：肝硬化食管胃静脉曲张患者肝功能分级按Child-Pugh分级标准分为A级、B级和C级(表1)，其中A级，5～6分；B级，7～9分；C级，10～15分。

表1 肝功能Child-Pugh评分分级标准

3. EGG：采用MEGG-04A型胃肠动力检测系统(宁波迈达医疗仪器有限公司)评估EGG。检测前禁食、禁水8 h，患者取仰卧位，除去放置电极部位的体毛，75%乙醇清洁皮肤，6个体表电极放置在相应体表位置。患者在检测期间不允许说话、睡觉、使用手机和移动体位。记录EGG 30 min，观察正常慢波比例、过缓比例、过速比例、节律紊乱比例、主频率、主功率。

4. 自主神经功能：HRV反映连续窦性心跳间瞬时心率的微小变化，可用于检测自主神经功能。采用一通道放大器心电图仪(宁波迈达医疗仪器有限公司)进行记录。采用时域和频域方法分析HRV[7]，得出高频(high-frequency, HF)频带(0.15～0.40 Hz)、低频(low-frequency, LF)频带(0.04～0.15 Hz)。LF主要代表交感神经活性，而HF代表迷走神经活性。LF/HF反映交感神经与迷走神经之间的平衡。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

食管胃静脉曲张组中，男15例，女10例，年龄35～71岁，平均(56.72±9.12)岁。胃息肉组中，男3例，女7例，年龄50～68岁，平均(55.30±6.18)岁。两组性别、年龄等一般临床资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。肝硬化患者中，Child-Pugh A 级16例，B级9例；13例有内镜治疗史；10例为食管静脉曲张，15例为食管胃静脉曲张；病因为乙型肝炎后肝硬化16例，1例自身免疫性肝硬化，2例酒精性肝硬化，1例药物性肝损，5例病因不明。

二、两组胃电节律、自主神经功能的比较

食管胃静脉曲张组与胃息肉组术前、术后1 d EGG正常慢波比例、过缓比例、过速比例、节律紊乱比例、主频率、主功率相比无明显差异(P>0.05)，LF、HF、LF/HF相比亦无明显差异(P>0.05；表2)。

表2 食管胃静脉曲张组与胃息肉组术前、术后1 d胃电节律和自主神经功能的比较

三、手术前后胃电节律、自主神经功能的比较

与术前相比，食管胃静脉曲张组术后1 d EGG过缓比例显著增加(P<0.01)，LF、LF/HF明显升高(P<0.05)，HF明显下降(P<0.01)，而EGG正常慢波比例、过速比例、节律紊乱比例、主频率、主功率无明显改变(P>0.05)；术后5 d EGG正常慢波比例、过缓比例、过速比例、节律紊乱比例、主频率、主功率、LF、HF、LF/HF均无明显差异(P>0.05；图1)。与术前相比，胃息肉组术后1 d EGG正常慢波比例、过缓比例、过速比例、节律紊乱比例、主频率、主功率、LF、HF、LF/HF均无明显差异(P>0.05；图2)。

*P<0.05，**P<0.01

图2 胃息肉组术前、术后1 d胃电节律和自主神经功能的比较

四、不同分级肝硬化患者手术前后胃电节律、自主神经功能的比较

术前，Child-Pugh A级肝硬化食管胃静脉曲张患者EGG主频率明显高于Child-Pugh B级患者(P<0.05)。术后1 d，Child-Pugh A级患者胃电节律、自主神经功能与Child-Pugh B级患者相比均无明显差异。术后5 d，Child-Pugh A级患者EGG正常慢波比例、主频率明显高于Child-Pugh B级患者(P<0.05)，而过缓比例显著降低(P<0.05；图3)。

*P<0.05

五、内镜治疗对胃电节律、自主神经功能的影响

有内镜治疗史患者术前、术后1 d、术后5 d的EGG正常慢波比例、过缓比例、过速比例、节律紊乱比例、主频率、主功率、LF、HF、LF/HF与无内镜治疗史患者相比均无明显差异(P>0.05)。

六、静脉曲张部位对胃电节律、自主神经功能的影响

与单纯食管静脉曲张患者相比，食管胃静脉曲张患者术前、术后1 d、术后5 d的EGG正常慢波比例、过缓比例、过速比例、节律紊乱比例、主频率、主功率、LF、HF、LF/HF均无明显差异(P>0.05)。

讨 论

肝硬化患者常合并腹胀、食欲下降、早饱、呕吐、恶心、腹痛等消化不良症状，其发病机制多样，除胃排空延迟、胃肠激素改变、门静脉高压性胃病、心理因素等原因外[8-12]，胃肌电活动异常和自主神经功能失衡可能亦是消化不良机制之一。肝硬化患者胃肌电活动异常表现为正常慢波百分比减少、胃电节律过缓、主频率、主功率下降等，这是导致胃肠动力障碍的原因之一。肝硬化患者通常存在自主神经功能紊乱表现，表现为交感神经活性增加，迷走神经活性减低，LF/HF显著高于正常人[13-14]，造成整个消化道功能抑制，导致分泌、吸收减少，运动减弱。

临床发现，肝硬化合并食管胃静脉曲张者内镜治疗后消化不良症状明显加重，腹痛、腹胀、恶心、呕吐、过度嗳气发生率较高，影响患者术后恢复。胃电活动在其中的作用尚未见研究，自主神经功能失衡是否起有作用亦不完全明确。本研究对肝硬化食管胃静脉曲张患者内镜治疗术前、术后1 d、术后5 d进行EGG、HRV检测，评估患者手术前后胃电节律和自主神经功能改变。同时为排除胃镜操作本身的影响，纳入胃息肉患者作为对照组。结果显示肝硬化食管胃静脉曲张患者内镜治疗1 d后LF、LF/HF明显升高，HF明显下降，自主神经功能比例失调，说明交感神经活性升高，迷走神经活性下降；同时EGG过缓比例显著增加。胃息肉患者手术前后胃电节律和自主神经功能无明显改变。提示胃电节律和自主神经功能紊乱可能与肝硬化合并食管胃静脉曲张患者内镜治疗后消化不良症状加重有关。

Child-Pugh A级肝硬化食管胃静脉曲张患者术前EGG主频率明显高于Child-Pugh B级患者。术后5 d，Child-Pugh A级肝硬化食管胃静脉曲张患者EGG正常慢波比例、主频率明显高于Child-Pugh B级患者，而过缓比例显著降低。说明Child-Pugh B级肝硬化食管胃静脉曲张患者胃电节律紊乱较Child-Pugh A级患者更严重，可见胃电节律紊乱的严重程度与肝硬化严重程度有关。王尊松等[15]的研究发现，肝硬化患者存在明显胃电节律紊乱，并随肝功能损害程度加重而加重，与本研究结果一致。

此外，本研究还发现，有内镜治疗史的食管胃静脉曲张患者术前、术后1 d、术后5 d胃电节律和自主神经功能与无内镜治疗史的患者相比均无明显差异；合并胃底静脉曲张患者术前、术后1 d、术后5 d胃电节律和自主神经功能与单纯食管静脉曲张患者相比均无明显差异。

综上所述，本研究证实胃电节律和自主神经功能紊乱可能与肝硬化食管胃静脉曲张患者内镜治疗后消化不良症状加重有关，为肝硬化食管胃静脉曲张患者内镜治疗后的消化不良治疗提供了新思路。但本研究样本量较小，故结论有待大样本、多中心研究进行验证；后续研究应延长观察时间，减少早期干扰因素影响，重点比较患者术后2个月胃电节律、自主神经功能改变与消化不良症状的相关性。