关于巨大儿的ICD-10编码体会

张静媛

（江苏省扬州市妇幼保健院病案室，江苏 扬州 225000）

1 巨大儿定义

胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿（fetal macrosomia）。4500g 以上则称为特大胎儿，极少数胎儿出生时的体重可以超过5000g，称为超巨大胎儿[1]。

2 巨大儿ICD-10编码

主导词：过大（索引P404）

－ 大

－－胎儿或婴儿P08.0

－－－ 伴有梗阻性分娩066.2

－－－ 引起胎盆不称033.5

－－－ 影响妊娠处理036.6

其中066.2，033.5和036.6这三个编码是给予孕产妇的编码，P08.0是给予胎儿或新生儿的编码。

3 巨大儿如何正确编码

ICD-10给出了四个编码，应根据具体情况，也就是要从病案中获得相应的资料，不能随意使用任意一个编码。产科分娩情况多种多样，以此为重点讨论四种巨大儿编码。

3.1 033.5为特大胎儿引起的胎盆不称给予的孕产妇医疗

核对卷一033类目包括：所列情况作为母体观察、住院或其他产科医疗的原因，或作为产程开始前剖宫产的原因，不包括：所列情况伴有梗阻性分娩（065-066）。

近年来巨大儿的发生率有增加的趋势，母亲年龄过大、孕期内分泌紊乱、过度注重营养和保胎、过期妊娠等可能对胎儿体重有影响[3]。当产前检查高度怀疑巨大儿时，将通过正确估计胎儿与产道的关系选择合适的分娩方式，当经阴道试产风险较高时，通常在产程未开始之前，孕妇及其家属会根据医生的建议选择是否剖宫产终止妊娠。

临床上已知或怀疑是巨大儿导致胎盆不称，在进入产程之前，以“巨大儿，胎盆不称”为指征剖宫产分娩的，应编码为033.5。

3.2 066.2为特大胎儿引起的梗阻性分娩

此编码为产程已开始，因巨大儿引起的梗阻性分娩。对第一产程开始的描写指征，有规律的宫缩更具有临床意义。即从开始出现规律宫缩、宫颈口开始开大即为产程开始。现在很多已知或怀疑巨大儿的孕妇在产程未开始时已选择剖宫产分娩，故此编码使用相对较少。

近年来，控制剖宫产率已颇有成效，但随着“全面二胎”政策开放以来，高危产妇比例上升[4]，在阴道试产过程中，因胎儿过大，易出现相对头盆不称、潜伏期延长及活跃期停滞等情况，此时，宜立即改行剖宫产分娩，因巨大儿引起的梗阻性分娩，编码为066.2。

当产程已经开始，但033.5情况仍然存在，尽管是由于社会因素（如患者强烈要求等）而选择剖宫产分娩的，仍属于梗阻性分娩，故应归类于066.2。

3.3 036.6是因胎儿过度生长而给予的孕产妇医疗

国内由于观念问题，很少有由于胎儿超过胎龄大小而给予孕产妇治疗或终止妊娠。尽管国内外很多机构对疑似巨大儿的择期剖宫产仍有争议[5]，但国内一般认为胎儿体重≥4 000g，即为剖宫产手术指征。当临床上已知或怀疑是巨大儿时，虽无胎盆不称等影响分娩的情况，仍会以“巨大儿”为指征剖宫产终止妊娠，此时应编码为036.6。

3.4 巨大儿不影响妊娠和分娩过程，产后称重是巨大儿的则用P08.1，给新生儿编码，只作附加编码

（1）有多个产科诊断，以影响妊娠和分娩的并发症做主要诊断，巨大儿做附加编码，编码为P08。例如，一孕妇因重度子痫前期急诊剖宫产终止妊娠，娩一成熟活婴，体重4095g。主要编码为014.1，附加编码为082.1和P08.1。（2）产前未诊断“巨大儿”，无其他产科合并症和并发症，仅巨大儿一个诊断。如果是顺产，主要编码为080，附加编码为P08；如果因“社会因素”剖宫产，主要编码为082，附加编码仍为P08。

3.5 以上均为新生儿出生后体重超过4000克的情况

当产前高度怀疑巨大儿，但实际并非巨大儿时，应以妊娠分娩及产褥期的并发症为主要诊断，没有并发症的，产前以“巨大儿？”为指征剖宫产分娩的只能按编码规则以无指征剖宫产做主要诊断，巨大儿均无需编码。

4 体 会

从以上分析可以看出，四个编码的使用范围是有很大差异的。由于我们过度依赖计算机数据库，过于相信医生的诊断，没有仔细翻阅病案，也不及时核对卷一中的注释，任意使用其中一个编码，这是非常错误的。

由于临床诊断名称和疾病分类名称的差异，导致医生在选择“巨大儿”作为诊断时常常选择错误。而产科和新生儿编码由于是强烈优先分类章，相对于其他系统来说，有一定的编码难度，故错误率较高。因此编码员要想做到编码准确，第一，要有扎实的编码基础，熟练掌握编码原则和方法，第二，要具备一定的临床知识，加强与医生的沟通，第三，要有认真的工作态度和钻研的精神，反复认真阅读病案。只有严谨的工作作风和高度责任感，才能确保编码的准确性和科学性。