203例儿童肝外伤诊疗体会

王浩名，乐 盈，张明满

（重庆医科大学附属儿童医院肝胆外科，重庆 400014）

儿童肝脏损伤时常发生，病情危重，发展迅速，死亡率较高，早期手术可以控制出血、减少死亡发生。但大部分肝脏损伤儿童通过非手术诊疗能获得治愈[1]。目前，肝脏损伤患儿是否行手术治疗缺乏客观标准。本文总结我院2001年1月～2020年10月收治的儿童肝外伤203例临床资料，探讨儿童肝脏损伤治疗抉择标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2 0 0 1 年1 月～2 0 2 0 年1 0 月我院收治的儿童肝外伤203例，其中男孩117例(57.6%)，女孩86例(42.4%)，受伤年龄1月～13岁，平均年龄5.8岁。伤后平均就诊时间12.5h(1.5～72.0h)。致伤原因：车祸伤112例(55.2%)、摔伤47例(23.2%)、高处坠落伤31例(15.2%)、重物打击伤13例(6.4%)。影像学检查发现合并伤139例(68.5%)，其中脾挫伤63例(45.3%)，肺挫伤28例(20.1%)，消化道穿孔26例(18.7%)，骨折25例(17.9%)，肾挫伤22例(15.8%)，颅脑损伤15例(7.4%)，胰腺挫伤14例(10.1%)，下腔静脉损伤3例(2.0%)。

1.2 临床表现

本组所有病例共同临床表现主要包括皮肤青紫、淤斑，不同程度腹痛、腹胀等。其中37例患儿(18.2%)有剧烈腹痛，查体可触及明显的腹膜刺激征，39例(19.2%) 腹腔穿刺可抽出明显不凝血液，62例患儿(30.5%)出现明显失血休克征象，表现为心率加快、面色苍白、血压下降等。

1.3 辅助检查

住院后血常规检查血红蛋白（HB）50～138g/L均有不同程度降低，血清谷丙转氨酶(ALT) 132～3619U/L，谷草转氨酶(AST)87～1325U/L，均有不同程度升高。在患儿病情允许时，进行彩超、CT等辅助检查，以了解肝脏及其他脏器损伤情况。发现肝被膜下血肿61例(30.0%)，45例(22.1%)有腹腔积血。

1.4 治疗方法

根据入院时血压、脉博、腹部体征、合并伤及腹腔穿刺、血常规、影像学检查综合考虑决定初步治疗方法。保守治疗措施主要包括：补液、输血，尽快恢复有效血容量；应用止血药物如：蛇毒血凝酶，卡络磺钠等，使用广谱抗生素预防腹腔内继发细菌感染。儿童治疗依从性差，使用一定镇静药物，可以保证患儿安静卧床，避免引起腹内压及血压剧烈变化。治疗过程中密切监测血压、脉搏、呼吸等基本生命体征，随时了解患儿腹部体征，随访血红蛋白变化、辅以彩超、CT等辅助检查，必要时行腹腔穿刺检查，以明确伤情进展，适时调整治疗方案。手术治疗方法包括：血肿及坏死组织清除、可吸收止血纱布裂伤口填塞止血、Prolene缝线褥式缝合止血，下腔静脉修补等，未行肝叶切除。合并伤中大部分通过非手术治疗痊愈，其中行脾切除4例，胸腔闭式引流9例，骨折切开复位8例，全部26例消化道穿孔均行手术治疗。

2 结 果

本组177例(87.2%)患儿入院时病情相对稳定行保守治疗，26例(12.8%)患儿接受手术。保守治疗组中有8例(3.9%)为保守治疗过程中因病情变化中转手术。另11例(5.4%)为入院时急诊行剖腹探查手术，7例(3.4%)因伤情严重，于外院行手术止血后转入本院继续治疗。手术时间为入院后1～4天施行。本组病例中200例（98.5%）患儿获痊愈，其中3例患儿经历二次手术，其中2例为院外手术病人，在转入我院继续治疗过程中发现出现胆漏和肝脓肿，遂我院予再次手术，行创面及脓肿引流后痊愈。我院手术病例中1例在术后再次发生腹腔出血，腹腔引流量超过100ml／天，行二次手术止血后痊愈。另3例患儿治疗效果差，其中2例患儿死亡。1例为大货车碾压所致严重多发脏器损伤（肝脾破裂、肺挫伤、连枷胸、全身多处骨折等），入院时即有严重休克及心跳骤停表现。入院后虽经积极快速输液、输血、使用血管活性药物等抗休克等治疗，终因抢救无效死亡。1例为严重多发伤于外院手术止血，但并发MODS，转入我院后死亡。1例患儿为上腹部电视机砸伤致肝包膜下血肿，保守治疗期间血肿破裂，虽经急诊手术止血，但因缺血时间过长遗留缺血缺氧性脑病，教训惨重。

3 讨 论

肝脏为儿童腹部外伤中常见的受损器官，车祸、高处坠落、重物打击等是儿童肝外伤的常见原因[2]。因为儿童的特殊性，查体不配合，儿童伤后症状体征大多不明显，加之儿童语言表达能力差，无法自述受伤过程等原因，肝脏外伤容易被忽视，伤情被掩盖。但儿童有效循环血量少，储备差，应激反应能力也较成人弱，而肝外伤出血隐匿，如发现不及时，易出现失血性休克，且伤情危重，变化快，病死率较高[3-4]。本组病例中有62例(30.5%)有失血征象，27例(13.3%)有休克表现，39例(19.2%) 腹腔穿刺可抽出明显不凝血液，但仅27例(18.4%)查体可触及明显腹膜炎体征。据此，我们认为儿童外伤特别是腹部外伤后应警惕肝脏损伤，需密切关注患儿心率、血压等基本生命体征及临床表现、病情允许时配合腹部彩超、CT甚至腹腔穿刺等检查手段[5]，以明确肝脏损伤情况，适时选择及调整治疗方案。

儿童肝脏损伤后大多数通过保守治疗能够获得治愈。虽然儿童肝脏损伤后持续出血容易发生休克等严重问题，但我们发现儿童肝脏挫裂伤后出血容易止血，保守治疗多数有效。本组病例中177例入院时血流动力学稳定行保守治疗，仅8例保守治疗失败而转手术治疗。169例保守治疗成功，经入院观察14～25天后出血停止、病情稳定、病变缩小、肝功能恢复，出院随访，随访2～6月病变吸收消失，恢复健康。因此，我们体会儿童肝脏损伤，对生命体征尚稳定、出血量不多、出血速度不快的病例，应先经积极输液和输血等抗休克治疗，若患儿生命体征好转、逐渐恢复稳定可选择保守治疗，并密切观察生命体征变化，不必积极手术止血。

但手术治疗仍是儿童肝脏损伤后的重要治疗措施。虽然绝大多患儿经严密的保守治疗后可以获得痊愈，但少数严重外伤仍需要及时行剖腹探查等手术手段，对于手术指征的外伤病人稍有延误即有可能错过最佳手术时机，从而导致严重并发症发生[6]。儿童特别是婴幼儿应激反应力较成人弱，耐受缺血的能力也较成人差，短时间内失血量＞10ml/kg体重即可出现休克，如若不能及时补充有效血容量则可能进一步恶化甚至导致死亡；较长时间有效循环缺血还可引起脑灌注不足，5-10分钟即可引起中枢神经系统不可逆损伤；若损伤位置持续活动性出血，通过输血、补液等方式补充维持血压，等待出血自行停止往往很难奏效，因为大量输血容易引起患儿凝血功能紊乱，不但出血难以停止，还会使手术治疗带来障碍。因此，我们认为儿童肝脏损伤后适时手术治疗很有必要，遵循损伤控制原则[7-9]，准确掌握手术指针，及时、正确的手术方式是减少死亡、避免严重并发症的重要措施。我们体会，下列情况之一可选择手术治疗：①有明显腹膜刺激征且穿刺抽出较多不凝血，②入院时休克经输血输液等抗休克治疗后生命体征仍不稳定，③观察期间出血持续出血，出血速度＞10ml/24h／kg，④合并消化道穿孔脏器，⑤合并腹腔大血管损伤，⑥CTA显示伤及肝动脉、门静脉，⑦贯穿性肝脏损伤、挫裂口达第一、第二和第三肝门或腔静脉。⑧肝包膜下血肿面积＞50%肝表面，或肝实质损伤侵及肝包膜下＞25%。⑨肝包膜下血肿观察期间持续面积增大。

儿童肝脏损伤症状隐匿、需要高度重视、仔细检查、及时发现。大多数肝脏损伤患儿入院时生命体征尚稳定、部分患儿虽然生命体征不稳定，但通过输血、输液等治疗后可恢复稳定可行保守治疗。部分患儿可出现保守治疗失败，应选择手术治疗，手术指针的判断主要源于密切的临床观察、生命体征的持续监测和适时进行的包括血常规、B超、CTA和腹腔穿刺在内的辅助检查。有上述手术指征应及时手术，以确保患儿安全。