以个案管理师为主导的多学科协作模式在结直肠癌新辅助化疗患者营养管理中的应用

程 珂, 黎燕红, 邓颖辉

(中山大学附属第六医院 1. 护理部; 2. 肿瘤内科, 广东 广州, 510655)

据报道，国内结直肠癌的发病率位居肿瘤疾病前三，死亡率位居前五[1]。随着循证医学的发展，进展期结直肠癌行新辅助化疗被推荐为标准治疗[2-3]。化疗引起的不良反应较多，对消化道、血液系统、肝肾功能、口腔、皮肤等均会产生不良影响，其中消化道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等易导致患者发生营养不良。大样本临床荟萃分析提示，约80%结直肠癌患者伴有不同程度的营养不良[4]。营养不良不仅影响放化疗的敏感性，还与随后的手术治疗结局密切相关，还会对患者生活质量造成不良影响[5]。如何改善结直肠癌新辅助化疗患者的营养状况，提高化疗敏感性和耐受性，改善手术结局，是临床医护人员及营养师需要思考的问题。本研究对结直肠癌新辅助化疗患者积极开展以个案管理师为主导的多学科协作(MDT)营养管理，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—8月肿瘤内科新入院接受新辅助化疗的结直肠癌患者为研究对象。纳入标准为：①病理确诊为结直肠癌；②临床分期为T3、T4期；③年龄18～75岁，意识清楚，愿意参加研究；④营养风险筛查简表(NRS 2002)≥3分。排除标准：①并存其他严重消化系统疾病、营养代谢疾病和内分泌疾病病史；②5年内曾患其他恶性肿瘤；③有活动性全身感染。

共纳入31例患者，随机分为研究组和对照组。对照组男7例， 女9例，年龄(48.88±11.22)岁；结肠癌6例，直肠癌10例；临床分期T3期12例，T4期4例；肿瘤分化程度：低分化1例，低中分化2例，中分化10例，高分化3例；新辅助化疗治疗方案：FOLFOX 8例，FOLFOXIRI 8例。研究组男12例，女3例，年龄(59.20±11.15)岁；结肠癌6例，直肠癌9例；临床分期T3期8例，T4期7例；肿瘤分化程度：低分化2例，低中分化2例，中分化11例；新辅助化疗治疗方案：FOLFOX 8例，FOLFOXIRI 7例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均知情同意。

1.2 方法

治疗期间，对照组实施常规营养管理，包括入院时、每次化疗前后、术前等营养评估和健康宣教。

研究组在常规营养管理的基础上，实施以个案管理师为主导的营养管理，主要参考《结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识(2019版)》[6]及《口服营养补充对结直肠手术患者加速康复的全程管理岭南专家共识(2018 版)》[7]。个案管理师从患者入院时即开始实施营养干预，制订营养方案，通过指导患者使用简明膳食自评工具记录饮食日记，了解每日目标量是否达标。当摄入量不达标时，个案管理师介入，通过营养查房等形式详细了解患者进食情况，包括饮食习惯、口味偏好等，组织MDT讨论分析不达标原因，寻找解决办法。

MDT营养管理小组以个案管理师为主导，由营养治疗师、营养专科护士、肿瘤专科护士、造口治疗师、康复治疗师组成，主要关注和解决肿瘤患者的营养问题。个案管理师负责在患者整个新辅助化疗期间，运用营养风险筛查评估表(NRS 2002)及患者自评主观整体营养评估量表(PG-SGA)对患者进行动态营养评估、营养方案的质控、化疗间歇期的家庭随访等，对患者营养状况、心理状态、治疗、护理等进行全面管理；营养专科护士负责在患者出现饮食需求时给予个性化指导，必要时由营养治疗师开具营养处方；肿瘤专科护士负责对患者进行化疗不良反应的健康宣教，当出现消化道化疗不良反应时及时干预；造口治疗师及康复治疗师负责对患者新辅助化疗后手术治疗的造口护理、康复锻炼等相关知识进行宣教和个性化指导，缓解其紧张、焦虑的情绪，以达到增进食欲的目的。

1.3 观察指标

记录患者化疗期间营养指标变化，包括体质量、体质量指数(BMI)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、血红蛋白(Hb)、总胆固醇(TC)和淋巴细胞计数。

1.4 统计学方法

2 结果

实施营养干预后，比较2组患者各项营养指标变化。第一次化疗前，研究组的ALB、PALB水平高于对照组(P<0.05)；第二次化疗前，除了ALB和PALB，研究组的BMI、TP、TC高于对照组(P<0.05)；第三次化疗前，研究组的BMI、TP、ALB、PALB及淋巴细胞计数高于对照组P<0.05)。见表1、表2和表3。

表1 第一次化疗前2组患者各项营养指标比较±s)

表2 第二次化疗前2组患者各项营养指标比较±s)

表4 第3次化疗前3组患者各项营养指标比较±s)

3 讨论

Controlling Nutritional Status (CONUT)是临床参考较多的营养风险指标，包括ALB、TC含量及外周血总淋巴细胞计数，其敏感性和特异性较高，能及时发现早期营养不良[4]。本研究中，除了ALB和PALB浓度这2项评估患者营养状况的敏感指标[8]外，患者第二次化疗及第三次化疗前，TC及淋巴细胞计数也出现了差异，提示以个案管理师为主导的MDT营养管理模式能进一步改善结直肠癌患者新辅助化疗期间的营养状况。

近年来，营养支持理念在结直肠恶性肿瘤围术期得到广泛应用。郭飞等[9]认为，在结直肠癌患者围术期进行营养补充，可有效提高患者营养和免疫状况，降低患者不良反应。朱文强等[10]也指出接受营养支持的胃肠道肿瘤患者在接受营养治疗后，其营养不良和营养风险明显降低。对于新辅助化疗的患者，刘寒雪等[11]认为，早期选择合适时机和有效手段进行营养管理，保证患者有较好的体质对完成全程治疗至关重要。本研究采用以个案管理师为主导的MDT营养管理模式，从患者入院时即开始营养干预，通过个案管理师进行动态、全面的营养评估，MDT团队的共同介入和指导，既考虑了患者的差异，又将患者的营养程度、化疗耐受力、食欲、口味偏好、个人喜好等进行综合考虑，制订出更有针对性的营养方案，满足患者需求。徐赟等[12]也通过研究发现，个体化的营养护理能够加快患者胃肠道的能力恢复, 手术后的并发症降低, 使患者的营养状况更快地恢复。

综上所述，对于接受新辅助化疗的结直肠癌患者，以个案管理师为主导的MDT营养管理模式较常规营养管理而言，能进一步改善患者营养状况。值得注意的是，由于随后的手术治疗会对患者机体产生较大的创伤，在患者结束新辅助化疗后，其营养状况是否能应对手术应激反应有待进一步探讨。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。