手术相关人员围术期压力性损伤知晓现状分析

章明阳, 阮思美, 罗小平, 杜李百合, 梁爱群

(广东省中山市人民医院 手术麻醉科, 广东 中山, 528403)

压力性损伤是住院患者的常见并发症，被列为重要的临床护理质量监测指标。每发生一次压力性损伤，护士的工作量就增加50%[1]。围术期压力性损伤(PPI)是指术后几小时至术后3 d发生的压力性损伤[2]。有调查显示，PPI的发生占所有医院获得性压力性损伤的45%[3]。患者发生PPI会延长住院时间，影响科室床位的周转，增加临床医护人员的工作量。手术室PPI的发生涉及患者术前基本状况、术中相关操作、术后延续护理等多方面因素，预防重点在于上下游科室医护人员的协同合作、连续管理[4]。有学者构建了术中压力性损伤风险指标体系，并指出可进行分阶段评估，采取相应的预防措施，形成术中压力性损伤链式管理模式[5]。虽然护士是最直接的负责护理、预防和治疗PPI的人员，但PPI的预防与管理涉及多学科。目前研究多关注术前术后相关科室护理人员PPI知识的掌握情况，而未关注到其他手术相关人员。因此，了解上下游科室医护人员对PPI的认知和培训需求十分重要。本研究旨在调查PPI链式管理中手术相关人员PPI的相关知识知晓情况，为进一步加强PPI的预防和管理提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法选取广东省某三甲医院手术相关人员(手术医生、麻醉医生、外科病房护士、妇产科病房护士、手术室护士、麻醉复苏室护士、ICU护士)为研究对象。纳入标准：取得本专业执业证书并在职在岗；专科工作年限≥1年；自愿参与调查；手术科室的医护人员。排除标准：进修人员；问卷编写成员；作答时间少于120 s的人员。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： 调查组查阅国内外相关文献，参考美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2016年发布的压力性损伤定义与分期、中华护理学会2013年发布的《中国压疮护理指导意见》、Braden量表、Norton量表、Waterlow量表及美国围手术期注册护士协会(AORN)推荐的围手术期压力性损伤风险评估工具Munro量表[6]，自行设计问卷，用以对手术相关人员PPI知识的掌握情况进行调查评价。进行正式调查前，咨询PPI护理专家5名(均为副高级职称)和3 名伤口造口小组专家(均为副高级职称)，对问卷各条目进行评价，问卷分为3 部分共28个题目。第一部分为一般资料调查，包括被调查人员学历、职称、专科工作年限等(7个条目)。第二部分为PPI相关知识调查，共包含3个方面：压力性损伤的概念及分级(7 个题目)、相关风险因素(8个题目)、评估工具(3个题目)，该部分包含1个多选题，答对得1 分，答错不计分，该部分最高得分为22分，以高于11分判断为知晓，得分越高表明相关知识掌握得越好。第三部分为教育培训需求(3个题目)。

1.2.2 资料收集方法： 本问卷采用网页版问卷星进行调查，被调查者知情同意，且经过医院伦理委员会审核批准。由研究者本人发放问卷，采用统一的指导语，向被调查者介绍此次调查目的和意义、调查表的填写方法，承诺资料的匿名性和保密性。获得被调查者知情同意后介绍问卷填写的注意事项。回收问卷209份，有效问卷206份，有效回收率为98.56%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料及PPI相关知识得分

参与调查共209名，排除因作答时间太短的问卷2份及被调查者工作年限不足1年的问卷1份，最终收到有效问卷206份。本次调查中护士共149(72.33%)名、医生57(27.67%)名，其中手术室护士46(22.33%)名、麻醉复苏室(PACU)护士21(10.19%)名、ICU护士53(25.73%)名、外科病房护士(包括妇产科)29(14.08%)名、麻醉医生27(13.11%)名、外科医生(包括妇产科)30(14.56%)名。

206名手术相关人员PPI知识平均得分为(11.67±3.44)分，处于中等水平，医生的PPI相关知识得分低于护士，差异有统计学意义(t=9.411，P<0.01)，见表1。护士不同性别、专科工作年限、职称、工种、学历、职务的人群PPI相关知识得分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。医生不同性别、专科工作年限、职称、工种、学历、职务的人群PPI相关知识得分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 医生与护士PPI相关知识得分比较±s)

表2 护士不同人群PPI相关知识得分比较±s)

表3 医生不同人群PPI相关知识得分比较(n=57,±s)

2.2 PPI培训现状及需求

调查发现有29(14.08%)名表示从未接受过相关培训，有111(53.88%)名近半年内接受过PPI相关知识培训，有26名麻醉医生、29名外科医生表示近半年内没有参加过PPI相关知识培训。培训途径主要来源于院内培训、专业书籍、专家讲座、网络授课。在了解是否需要PPI相关知识培训时，有196(95.14%)名表示需要进一步培训，其中24名麻醉医生、29名外科医生表示需要进一步了解PPI相关知识并愿意接受PPI相关知识的培训。

3 讨论

3.1 手术相关人员对PPI认知有差异

此次调查中，手术相关人员PPI相关知识平均得分为(11.67±3.44)分，处于中等水平。医生的PPI相关知识得分低于护士(P<0.01)，这主要与PPI的重要性还未得到全体医护人员的认可与重视，目前护士独自承担着压力性损伤的护理有关。护士不同性别、专科工作年限、职称、工种、学历、职务的人群PPI相关知识得分差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因与压力性损伤作为护理质量指标之一，近些年越发受医院管理者重视，针对护理人员的培训次数与内涵有所加强有关。医生不同性别、专科工作年限、职称、工种、学历、职务的人群PPI相关知识得分差异无统计学意义(P>0.05)。调查中发现医生普遍认为压力性损伤是护理工作的一部分，对压力性损伤的学习与研究较少，所以医生PPI相关知识得分总体处于较低水平，各层级医生的得分差异也不显著。澳大利亚的一项研究[7]指出初级职称人员PPI知晓度较低，而本研究中不同职称的护士PPI相关知识得分比较差异并无统计学意义(P>0.05)。分析原因总结为以下3点：①初级职称人员虽相关知识和经验不足，但普遍存在对发生护理不良事件的担忧心理，而可能会求助于中级职称人员的帮助；②中级职称护士是科室的中流砥柱且需要负责参与培训与教学，经验丰富，善于带教；③医院目前在实施护理不良事件的目标管理制度，一旦发生不良事件势必影响科室的质量评分，因此管理者特别重视，会要求中级职称人员加强对初级职称的监管。

3.2 PPI应分阶段评估

手术患者需要在外科病房做术前准备，然后转运至手术室，术后进入PACU复苏或ICU进一步治疗，病情平稳后再返回外科病房。手术患者PPI的发生与患者术前活动度、营养情况、基础疾病、禁食时间长短；术中持续时间、麻醉分级；术后出血量、复苏时间、持续减压措施等密切相关[4]。相关危险因素的早期识别和评估时机的把握在预防PPI的实践中经常被忽视，目前的预防工作主要为手术室护士在术前对患者进行评估。魏彦姝等[8]研究指出，仅在术前做出PPI危险因素的评估并不足以提示术后的护理工作，全国41名专家均指出PPI危险因素评估应分阶段实施，术前和术后2个阶段的评估同等重要。罗彩凤等[9]研究指出，术前、术中、术后高危因素不相同，术前评估不能断定患者手术过程中存在的危险因素，不能为术后压力性损伤预防提供指导和建议。PPI的预防重点应从仅靠手术室护士的评估转移至由上下游科室(外科病房、手术室)协同合作、连续管理[10]。

3.3 建立并统一使用PPI评估量表

早期研究[11]报道，应用压力性损伤危险因素评估量表对患者进行客观评估是预防PPI关键性的第一步，能帮助护理人员早期筛选高危人群并采取有效措施，合理分配有限的医疗护理资源。目前国内用于手术患者的压力性损伤风险评估常使用的量表多为Braden、Norton、Waterlow量表以及自主研制的量表如钱维明等[12]的“手术患者压疮危险因素评估量表”、魏革等[13]的“手术患者压疮风险因素评估表”。目前我院正在使用Braden 量表对患者进行入院评估，有研究[14]指出该量表对高危人群发生压力性损伤的风险具有较好的预测作用，但不能反映手术相关因素，不适于评估手术患者。Waterlow量表虽考虑了手术时间和大手术/创伤这2个手术相关要素，但没有进行级别细分，对手术患者PPI风险评估的预测性不强。国内尚未出现专用的且广泛推广的PPI评估量表对患者进行术前、术中、术后的延续评估。罗彩凤等对江苏省7所医院210名护理人员进行调查发现，有61.5%的护士凭经验对手术患者进行术前与术后的评估。

AORN 2016年推荐使用Munro量表进行PPI的风险评估。该量表包含手术相关的多个高危因素，具有较强的针对性，要求对手术患者进行术前、术中、术后的动态、连续的评估。我国学者贾静等[15]在Munro量表与Braden量表用于手术患者PPI评估的预测效度方面的比较中指出，Munro量表更具有针对性，对手术患者PPI诊断价值高于Braden量表。于文君等[16]对比Munro量表与Waterlow量表在神经外科手术患者压疮预测中的效果，发现Munro 量表的内部一致性信度高于Waterlow量表。童琍琍等[17]指出，Munro量表较Braden量表、自制量表更适合手术患者PPI的风险评估，但术前风险评估部分有待改良。然而Munro量表术前评估的部分因素是根据发达国家人群身体条件来制定的而不符合我国国情，目前国内虽有学者将Munro量表汉化并应用到临床但并没有进行多中心大样本的研究，也未见参考国情对该量表的部分风险因素进行改良的研究报道。考虑围手术期患者需经历病房、手术室、PACU、ICU等多个部门，需要编制适用于国内围手术期患者专用的压力性损伤评估工具，从而实现全面、动态、连续的评估[18-19]，实现上下游科室术前、术中、术后3个阶段的精准评估与信息互通。

3.4 PPI应实施链式管理，扩大手术相关人员培训

2015年“中美手术室压疮预防峰会”中强调PPI应为链条式的、连续性的、多科室协同合作的模式。近年来，链式管理也被引入到国内护理管理领域，其核心要素为评估、干预、交接。有研究认为需要形成手术室人员术前与病房护士共同评估、术中动态评估与预防、术后无缝隙转运和相关部门交接共同制定护理策略的管理链条。张军花等[20]研究中强调，手术室及病房护士应共同参与骨科手术患者术后皮肤交接与管理。胡娟娟等[21]研究指出，手术室护士和病房护士皮肤合作评估及管理高危压力性损伤患者，能有效预防患者压力性损伤的发生及发展。可见，早期的研究已经注重与病房的对接和共同管理，强调延续护理，但专业学科仅限于护理，没有真正实现多学科的共同参与。国外学者在研究预防手术室PPI时指出，包括术前、术中、术后的护士、伤口造口专业护士、临床护理专家和麻醉医生这样的一个跨专业研究组应该被发展起来[22]。我国学者林代琼等[23]在构建压力性损伤防治管理指标体系的研究中也提出了应形成包括医疗组、护理组、身心管理科、检验科、营养科、康复技师、设备科和信息科在内的多学科团队。在本次调查中，24名麻醉医生、29名外科医生表示需要进一步了解PPI相关知识并愿意接受PPI相关知识的培训。因此，前期链式管理实践中可以纳入各个学科小组，逐渐普及PPI相关知识，最终激发全体医护人员参与其中。

在国内的PPI链式管理中，有医院要求各科室之间运用患者转运交接单做好PPI的无缝隙管理交接，做到共同评估皮肤、共同确定PPI风险，对可疑部位要拍照存档并于6 h后共同重新评估、记录[24]。此次调查中发现，大多数手术室护士认为手术室是患者的一个中转站，主观上认为只需做好患者术后的皮肤交接，客观上因工作繁忙、术后访视人员不固定、各科室患者护理信息系统不统一，而忽视了追踪术后患者的皮肤恢复状况。随着信息技术的发展，上海交通大学医学院附属仁济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院均构建了基于链式流程的手术患者PPI信息管理平台，实现了多学科对患者的全程、连续、准确、动态评估、监控与反馈，有效地提高了护理的质量[25-26]。

3.5 展望

在国外的一项预防ICU压力性损伤发生的研究[11]中指出，强调与院前合作，并在患者入急诊时就采取相关措施，能够有效减少ICU压力性损伤的发生。在预防PPI发生方面，除了实施链式管理，还可借鉴此研究，针对有可能需要手术的患者在就诊时即实施前瞻性护理，以及对接诊的相关医护人员宣教PPI预防知识。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。