超声引导下臂丛、肩胛上神经和锁骨上神经“三合一”阻滞在肩关节镜术中和术后镇痛中的应用

谢晓阳，叶 肖

(永康市第一人民医院 麻醉科，浙江 永康 321300)

肩关节镜手术具有创伤小、住院时间短的优势，但术中进行加压关节腔冲洗，会增大关节腔压力，导致局部组织水肿，术后会发生关节肿胀疼痛，同时还会影响患者创面愈合，严重者会导致手术失败[1]。臂丛神经阻滞已经多用于全身麻醉的辅助手段，可以有效辅助镇痛，减少全麻用药量[2-3]，但臂丛神经阻滞其镇痛范围不足，单独使用不能完全高效地实现肩关节镜手术。肩胛上神经阻滞能够阻滞肩胛部位皮肤，锁骨上神经能够阻滞锁骨部位皮肤，联合应用有助于肩关节手术的顺利开展。本文探索超声引导下臂丛、肩胛上神经和锁骨上神经“三合一”阻滞在肩关节镜术中和术后镇痛中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集永康市第一人民医院2017年1月—2018年6月择期行全麻下肩关节镜手术患者40例，纳入标准：择期行肩关节镜手术的成年和老年患者，年龄25～76岁，体质量52～76 kg，ASA I级～II级。排除对本研究麻醉药物过敏或禁忌者、多次肩关节镜手术患者或肩部受过外伤或手术导致神经支配改变者、臂丛神经阻滞禁忌者、营养不良或其他可能导致局部麻醉药过度敏感者、拒绝超声定位者、合并其他部位的同时手术者。40例患者随机等分为超声引导下肌间沟臂丛阻滞(ultrasound-guided intermuscular groove brachial plexus obstruction，ISB)组和臂丛、肩胛上神经阻滞和锁骨上神经“三合一”阻滞组(brachial plexus, suprascapular nerve block and supraclavicular nerve block，BSS)组各20例，2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会批准，患者对研究知情同意。

1.2 麻醉方法 2组术中均采用异丙酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉。静脉注射异丙酚1～2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼1～2 μg/(kg·h)，诱导后行气管插管，接麻醉机通气。术中若SBP上升20 mmHg时追加瑞芬太尼5 μg，手术结束后带气管导管入麻醉后监测治疗室(PACU)复苏和拔管。ISB组分别在全麻诱导前，在超声引导下，采用0.4%罗哌卡因15 mL行肌间沟臂丛阻滞。BSS组在锁骨上单点，行锁骨后路锁骨下臂丛、肩胛上神经和锁骨上神经“三合一”阻滞。药物用量分别为0.4%罗哌卡因15、10、5 mL。肌间沟臂丛阻滞方法：患者平卧，垫高患者上半身，充分暴露颈部。将超声探头垂直于肌间沟放置，获得肌间沟水平臂丛神经的横断面。给予患者局部麻醉后，从超声探头外侧进针，然后沿着探头长轴方向前进，在臂丛神经干间注射3点，共注射0.4%罗哌卡因15 mL。肩胛上神经阻滞方法：患者侧卧，沿背部肩胛冈上缘标肩胛冈全长直线A，过直线中点标脊柱平行线B，取A、B 2线交点的外上角平分线c，在平分线外上方距该角2 cm处阻滞穿刺点，进针后触及骨质后再压低针尾。锁骨上神经阻滞方法：患者平卧，侧肩下垫高6～9 cm，消毒患者侧颈肩部，将探头置于锁骨上部位，调整探头角度和扫描深度获取锁骨上臂丛神经横切面图像。局部麻醉后从探头的外侧长轴进针，当针尖到达神经表面后下方时，注射0.4%盐酸罗哌卡因15 mL 。锁骨臂丛神经阻滞方法：探头外侧置锁骨下臂丛神经区域，自探头的头侧进针，进针到腋动脉鞘后，刚开始显示外侧束，注射局麻药 10 mL，等到神经束被药浸润后，调整针尖方向。同样方法依次进行阻滞臂丛神经的后束和内侧束。

1.3 观察指标 比较2组患者术后拔管时间及术后4、12、24 h的 VAS评分。VAS评分总分0～10分，得分越高，疼痛越严重。比较2组患者术中瑞芬太尼用量，术后24 h补救性镇痛药物杜冷丁的用量。记录2组患者的不良反应发生情况，包括：呼吸困难、误入血管、穿刺部位血肿、霍纳综合征。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验；VAS评分的多个时间点数据，需要采用重复测量的方差分析联合事后Bonferroni等两两比较方法；P<0.05显示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的术中和术后麻醉相关情况 术中，BSS组患者瑞芬太尼用量、丙泊酚用量均少于ISB组，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后，BSS组24 h杜冷丁用量少于ISB组、拔管时间快于ISB组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者的术中、术后麻醉相关情况

2.2 患者的术后疼痛情况和不良反应 术后4 h、12 h、24 h，BSS组VAS评分均低于ISB组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。2组患者均没有发生严重不良事件，ISB组发生1例呼吸困难，2例霍纳综合征，BSS组没有发生不良事件，2组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=3.24，P=0.072)。

表2 术后不同时间点2组患者的的VAS评分分)

3 结论

与切开手术比较，肩关节镜手术切口小、损伤少，但术后患者的疼痛还没有明显的减轻[4]。术后疼痛不但给患者带来严重的痛苦，还会增加阿片类药物的用量。传统臂丛神经阻滞术由于依赖患者的感觉配合，较易发生阻滞雄效果不完全、操作时间长等特点，限制临床的应用[5]。肩关节主要由肩胛上神经，腋神经和胸外侧神经支配，肩胛上神经由臂丛上干发出，能够支配冈上肌、 冈下肌、肩峰下滑囊、肩锁关节等的感觉[6-7]，肩胛上神经可以支配70%的肩关节腔的感觉[8]。所以本文采用超声引导下臂丛、肩胛上神经和锁骨上神经“三合一”阻滞在肩关节镜术中和术后镇痛能够更全面的进行阻滞，减少辅助药的用量。

本研究结果显示，BSS组患者术后呼吸恢复更好，BSS组拔管时间显著快于ISB组。分析原因可能是肩胛上神经起于第5、第6颈神经合成的臂丛上干，可以支配肩关节神经，并且位置离膈神经很远，为此超声引导下肩胛上神经为患者提供了有效的镇痛，减少了镇静和镇痛药物的使用，并且可以早停药，因而容易更早拔管。超声引导下臂丛神经能够完善地阻滞C5～C7神经根。超声可以清楚地显示锁骨上神经表浅，定位容易。支配肘部的终末神经包括肌皮神经、桡神经、前臂内侧皮神经都从锁骨上入路臂丛神经经过，起到了完善的阻滞。因臂丛的各个分支在锁骨上水平很集中，局麻药就能达到较好的阻滞效果。本研究中超声引导下臂丛、肩胛上神经和锁骨上神经“三合一”阻滞操作延长了神经阻滞时间，提高神经阻滞成功率，也说明超声能够准确定位臂丛神经位置，避免穿刺过程中损伤周围神经阻滞，提高了神经阻滞的成功率，麻醉效果好。

本研究结果还显示，BSS组术后4、12、24 h的VAS评分均显著低于ISB组，说明超声引导下臂丛、肩胛上神经和锁骨上神经“三合一”阻滞对于肩关节术后镇痛效果非常明显。BSS组术后24 h杜冷丁用量和使用率明显少于ISB组，亦说明术后镇痛效果好。目前肌肩沟入路的臂丛神经阻滞为应用较广的术后镇痛方法，但如果患者合并术后肺功能障碍，出现慢性阻塞性肺疾病，则不适用。

综上所述，在肩关节镜手术中和术后镇痛中，超声引导下臂丛、肩胛上神经和锁骨上神经“三合一”阻滞优于单纯臂丛神经阻滞，可以有效改善术后疼痛情况，减少阿片类药物使用量，并且安全性高，促使患者快速康复。