医改新形势下病案的人文需求

史文宗 刘瑞吉 杨柳

摘要：病案是医务人员记录患者疾病表现和诊疗情况的档案，是更为广义的健康记录，也是反映患者人文需求的重要介质。传统的病案只记录患者躯体症状的形式已经不能满足患者健康管理的需求，随着现代医学模式逐渐由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，循证医学、叙事医学、医学教育的发展及心身医学的兴起，对病案提出了更高的人文要求。本文从病案人文需求的作用、丰富病案人文需求的实施途径进行阐述，以期为医院的医疗、科研、管理提供更有价值的参考数据。

关键词：病案;人文需求;健康管理;平行病历

中图分类号：R197.3                                文献标识码：B                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.006

文章编号：1006-1959（2020）05-0019-03

Abstract：Medical record is medical personnel's record of patients' disease performance and diagnosis and treatment. They are a broader health record and an important medium to reflect the human needs of patients. Traditional medical record that only record the physical symptoms of patients have been unable to meet the needs of patient health management. With the modern medical model gradually changing from a biomedical model to a bio-psycho-social medical model， the development of evidence-based medicine， narrative medicine， and medical education and the rise of psychosomatic medicine has put forward higher humanistic requirements for medical record. This article elaborates on the role of the medical needs of the medical record and the implementation methods to enrich the human needs of the medical record， with a view to providing more valuable reference data for the medical， scientific research and management of the hospital.

Key words：Medical record;Human needs;Health management;Parallel medical record

病案（medical record），不僅是医务人员记录患者疾病表现和诊疗情况的档案，而且是更为广义的健康记录。合格的病案标准是病案首页和病程记录应该包含能够支持医师诊断的内容，同时还应该能够证实医师所采取医疗行为的合理性[1]。传统病案所记录的疾病诊疗的过程已经不能满足医改新形势下对于病人健康档案规范化、精细化管理的高质量需求。循证医学、叙事医学、医学教育等全方位、多维度的发展，对病案的提出了更高的要求。病案的人文需求作为反映患者心理健康状况、辅助临床诊断、促进健康管理的重要维度，可为健康教育和健康管理措施的科学性、整体性、系统性提供更加完整、科学的参考依据，是医改新形势下健康促进的重要内容。本文重点介绍病案人文需求的作用及丰富病案人文需求的实施途径。

1病案人文需求的作用

1.1病案的人文需求是医学人文的重要体现  “人文”一词最早出现在《易经》：“刚柔交错，天文也。文明以止，人文也。”人文精神其实就是在“人与人、民族与民族、文化与文化相接相处”的时候必须坚持的以人为本的精神。医学正是以人为本，以人的健康为中心产生和发展起来的一门科学。医学人文是医学人文精神走向医学实践的介质。《黄帝内经》强调“天覆地载，万物备悉，莫贵于人。”《希波克拉底誓言》中提出：医术的唯一目的是解除和减轻病人的痛苦，是为病家谋利益[2]。可见，医学人文对于疾病的定义，不仅仅局限在躯体器质性病变带来的痛苦，还包括以患者为中心的患者的主观“感受”，即内心的需求。

医院作为接载患者的承载体，是医学人文回归体现的实践场所。近年来，人们对于心理健康的关注程度越来越高，对于内心健康的需求关注越来越多。需要层次论，作为美国人本主义心理学家马斯洛人本哲学的重要组成部分，被定义为5个层次，包括生理的需要、安全的需要、归属和爱的需要、尊重的需要、自我实现的需要[3]。对于患者而言，患病时患者的病痛所带来的“痛苦”，除了躯体的感受，还包括身心的“感受”，对于患者想要被治愈的感受，正是“需要”。在生物-心理-社会医学模式下，医生除了解除患者的“病痛”，满足患者的生理需要外，更应关注患者安全的需要、归属和爱的需要、尊重的需要、自我实现的需要，给予患者更多的人文关怀，实现患者被尊重与被爱的需求。病案，作为医院记录患者就诊信息的记录，是反映患者人文需求的重要介质，病案的内容不仅需要包括对患者躯体病情的描述、客观的检查结果以及医生对于病情的分析、诊疗、转归情况的记录，更应包括心身医学的内容，体现重视人、尊重人、关心人、爱护人的人文需求。

1.2病案的人文需求具有双向性   生物医学角度界定的疾病是从病理解剖学缺陷出发，而生物-心理-社会医学模式下的疾病含义增加了心理社会成分，且社会人文主义视角延伸至个人的意志、行动能力及实现想要的行动的可能性。然而在患者健康管理的过程中，其意愿与期望并未得到充分解决。Gronblom Lundstrom L等[4]通过分析不同人群的疾病与健康的意愿与期望，建议针对不同维度患者的人文需求应采取不同的健康管理措施。病案中的人文记录是促进患者健康管理的客观、科学、实用的重要依据。

病案作为具有特定信息特征的记录，是反映患者对疾病诊疗的情感与期望需求的重要介质，是反映患者生理机能与心理健康状况的重要媒介，也是患者对于健康需求的重要反映。对于医生而言，一次成功的诊疗不仅仅需要关注患者躯体机能的缺陷，还应关注患者心身健康状况的转归。通过病案的人文记录，为患者提供更多的人文关怀与心理疏导，充分体现医生对患者生命的尊重、尊严的维护与价值的认同。此外，病案是医生获取患者身心健康状况的重要途径，医生站在患者的视角，在书写的病案中可体现更多的人文需求，亦是评估诊疗质量的重要依据。

1.3病案的人文需求是循证医学实践的重要导向  病案的人文需求是体现患者人文需求的第一手介质，是循证医学内容的重要组成部分。2014年，Gordon Guyatt在第22届 Cochrane年会上将循证医学进一步定义为：“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据”[5]。该循证医学定义中将患者的人文需求明确引入其范围内。喻佳洁等[6]研究中指出，社会需求、学科发展及人文反思共同催生了循证医学，以需求为导向的遵循证据的实践、关注实践结果及评价、止于至善的循证医学又不断满足社会需求、促进学科发展、体现人文关怀。

在人工智能迅猛发展的今天，优质的历史病案和BMJ循证医学知识库作为数据基础所建立的临床决策支持系统（clinical decisio support system，CDSS），对于辅助医生诊疗，减少误诊漏诊率发挥了重要作用[7]。历史的病案资料数据库，构成了临床最原始、最基础的实践数据来源，病案中的人文需求内容作为生成决策模型内容的组成部分尤为重要。

1.4叙事医学的发展顺应病案的人文需求  叙事医学（narrative medicine）的概念是由美国哥伦比亚大学医学院的临床医学教授Rita Charon首次提出的，其指出：叙事医学是指由叙事能力所实践的医学[8]。叙事医学是以文学叙事的方法，在病案中除了记录临床病症，还在病案中增加患者叙事的内容，包括记录患者心理变化、治疗期待、就医体验以及家属的诉求等内容来反映患者的“痛苦”和人文需求，达到病案与叙事医学统一，疾病关注与生命关注统一、科学与人性统一、技术与人文统一[9]的醫学生动表达，是医学人文精神的重要体现。通过病案中患者叙事的记录，可以为医生提供一个更加全方位的疾病诊疗框架，为正确诊疗提供有效的医学与人文依据，是坚实医疗安全质量的重要保障。

创新性增加病案书写传统模块内容，将叙事医学的方式引入病案记录的信息，以叙事医学形式记录主诉内容，使记录内容客观、可信，更是尊重患者输出信息的重要体现，有助于医生客观的针对主诉进行诊疗及给予患者更多的人文关怀，同时为避免、减少医疗纠纷、促进医患沟通、创建具有人文关怀的医院诊疗环境提供了良好的信息沟通基础。

1.5病案的人文需求推动医学教育的人文化  在生物心理社会医学模式时代，加强医学教育中的人文教育，培养具有人文精神的医学人才，促进医学科学精神与人文精神的融合，是现代医学的一种理想。在美国、英国、日本等国家，很多医科大学已将医学人文知识纳入医学教育的课程体系内，并认同其教育的价值。Song P等[10]研究提出，虽然近十年来医学教育改革一直强调医学人文学科的主题，以提高未来医生的专业水平，但医学人文课程在医学院校的整合却落后于西方国家。当代中国社会的医学问题不仅仅是生物医学技术的范畴，更重要的是加强医学教育中的人文教育，培养具有人文精神的医学人才。重视医学教育中的人文精神，促进医学科学精神与医学人文精神的整合，已成为我国必须解决的最紧迫问题之一。病案的人文需求是患者人文需求的重要体现，需加强医学生对人文的认知，这样才能在医学诊疗过程中更加精准的判断病情、有效诊疗、给予患者更多的人文关怀。病案的人文需求，对于医学生接受的医学教育提出了更高的要求，更是推动我国医学教育中增加更多人文内容的有力证据。

1.6病案的人文需求是健康管理的必然需求  《2019年国务院政府工作报告》中指出，医改新形势下，继续加强健康教育和健康管理是保障基本医疗卫生服务的重要内容之一。党的十九大对实施健康中国战略做出重要部署，提出“为人民群众提供全方位全周期健康服务”最高要求。2019年7月15日，国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，其中明确将心理健康促进行动列入十五个专项行动之中，充分体现了国家对健康管理的重视以及健康人文需求关注。医学是充满人文精神的科学，彰显着人性的光辉[11]。医疗机构实现健康管理的重要信息依据就是病案，病案资料作为医疗行为中重要的信息数据资源，在医疗管理、临床研究、科研教学、医保付费、医疗纠纷处理中发挥着重要作用。将病案的人文需求体现在病案的信息记录中，为患者的健康管理提供了第一手参考资料，作为健康管理的基础档案，对健康促进发挥着极其重要的作用，符合健康中国的战略，亦是将社会医学的人文模式与生物心理社会模式相结合的重要体现。

2丰富病案人文需求的实施途径

2.1平行病历  病案是医疗活动结束后的完整、系统的归档记录，具有终结性、确定性，在医院的医疗、教学、科研方面价值突出;同时，其作为病案形成之前的动态记录形式[12]，是体现病案人文需求的重要实现途径。近年来，叙事医学在医学教育领域的改革引起广泛关注，提升了医护人员人文关怀的能力和综合素质的效果[13]，医护人员对于病案的人文需求认知达到了新的高度。叙事医学病历，又称“平行病历”或“影子病历”，是2001年由美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡蓉在临床教学中以叙事的理念和方法引入的一种病历书写形式，其提倡医者把从医过程书写正规病历之外的患者心理过程以及家属的感受都记录下来，使临床诊疗更加人性化、温情化，弥补了医学技术与人性的鸿沟，丰富了人类对于生死、疾病的理解和认知，另将医学回归至人文精神。平行病历的宗旨与叙事医学一脉相承，通过对疾病的叙事化，将疾病的生物学世界和人的生活世界联系起来，使疾病得到阐释并产生意义，更体现了医学的人文价值。

目前，中国推行平行病历的医院并不多，由于医生层面、患者层面、制度层面、伦理层面等原因，平行病历的实现存在着诸多困境。邓蕊等[14]提出以医学伦理学不伤害、尊重、有利、公正四原则为指导，在书写平行病历的前期、中期和后期规范书写行为，可以在平行病历的实现过程中更好的发挥平行病历的作用，通过平行病历书写制度的实施，能够使病案内容更加丰富、完整，促进良好的医患沟通，缓解紧张的医患关系，与此同时，降低了在医患纠纷过程中病案记录的不完整风险。

2.2其它途径  高娟[15]对综合医院内外科住院病人心理健康状况、心理护理需求进行相关性分析，研究显示住院患者的整体心理健康水平较低，主要表现在人际关系敏感、抑郁、焦虑等方面。因此，在临床护理工作中可以通过对入院患者的心理评估来开展护理工作;同时在患者入院护理记录中，适当增加患者入院时期的心理测评，根据测评内容，在患者住院期间通过心理医师的指导，对患者开展有针对性的人性化护理，增加患者对医院环境的归属感、接纳感、融入感以及治疗的参与感，为开展诊疗奠定良好的人文基础，这部分人文记录是护理质量管理监管与提升的良好基础;在患者出院记录中，完善指导用药和康复建议的内容，增加更多个性化、具体化、科学化的康复锻炼与疾病预防内容，其不仅可以体现病案中的人文关怀，对于指导疾病康复和提升患者未来生活质量意义重大;在病案随访记录中，适当增加关于诊疗效果和患者满意的调查问卷，根据问卷结果，追踪与关注患者的诊疗效果，有针对性的指导患者合理用药、行为生活习惯等，建立人性化多维度的随访记录，促进医疗机构更好的完成对患者预后的健康管理和健康促进工作，同时，为医院的医疗、科研、管理积累更加丰富的病案参考记录。

“创新发展，数说未来”的健康大数据时代，人文需求作为病案的重要组成部分，必将为整个社会健康健康档案的构建增加新的数据内涵。

参考文献：

[1]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2017.

[2]冯泽永.努力促进医学回归人文——评刘虹教授“人文医学引论”[J].医学与哲学，2019，40（7）：14，20.

[3]马斯洛.马斯洛人本哲学[M].北京：九州出版社，2017.

[4]Gronblom Lundstrom L，Aasa U，Zhang Y，et al.Health care in light of different theories of health-A proposed framework for integrating a social humanistic perspective into health care[J].Journal of Integrative Medicine，2019，17（5）：321-327.

[5]李幼平，杨克虎.循证医学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2016.

[6]喻佳洁，李琰，陈雯雯，等.循证医学的产生与发展：社会需求、学科发展和人文反思共同推动[J].中国循证医学杂志，2019，19（1）：108-113.

[7]朱声荣，李维，张晨，等.基于循证医学与真实病历库的CDSS实现与应用[J].中国数字医学，2019，14（5）：36-38，42.

[8]高晓喆.叙事医学在医疗纠纷处置中的应用[J].医院管理论坛，2019，36（4）：15-17.

[9]苏业璞，张颖，秦莉，等.创新思维推动传统病历适应叙事医学发展[J].医学与哲学（B），2016，37（10）：82-84.

[10]Song P，Tang W.Emphasizing humanities in medical education：Promoting the integration of medical scientific spirit and medical humanistic spirit[J].BioScience Trends，2017，11（2）：128-133.

[11]楊淑娟，张微雅.推动医学人文在医院实践中落地生根[J].中国医学人文，2019，5（3）：55-56.

[12]黄小东，葛金玲，王丽清.病历与病案的初步探讨[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（18）：31-33.

[13]朱婷婷，邢烨.我国叙事医学应用研究进展及推广路径研究[J].医学与哲学，2019，40（10）：49-52.

[14]邓蕊，梁辰.医学伦理学视角下探讨叙事医学的平行病历[J].医学与哲学（B），2018，39（7）：13-16.

[15]高娟.综合医院内外科住院病人心理健康状况、心理护理需求及相关性分析[D].青岛大学，2013.

收稿日期：2019-11-13;修回日期：2019-11-23

编辑/杜帆