利用正畸前移下颌第二、三磨牙关闭第一磨牙缺失间隙的临床观察

邓炜煌　胡淳

[摘要] 目的 研究下颌第一磨牙缺失后，用正畸的方法前移下颌第二、第三磨牙关闭缺牙间隙的过程与效果。方法 选取2012年6月～2019年6月湖南中医药大学第一附属医院口腔正畸科接受治疗的20例下颌第一磨牙缺失患者作为研究对象，对比治疗前后下颌第二、第三磨牙轴倾度以及牙根长度的变化并进行统计学分析。 结果 治疗后，第一磨牙缺失间隙均关闭，磨牙关系恢复到Ⅰ类关系，牙根有少量吸收。治疗前后下颌第二、第三磨牙轴倾度变化，差异具有统计学意义（P<0.05）;下颌第二、第三磨牙牙根长度变化，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 直立前移下颌第二磨牙与第三磨牙关闭下颌第一磨牙缺失间隙是切实可行的，临床治疗过程中需注意牙根的吸收情况。

[关键词] 正畸前移;下颌第一磨牙缺失;下颌第三磨牙;牙根吸收;轴倾度

[中图分类号] R783.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）07-0047-04

Clinical observation of closing the first molar gap by orthodontically moving forward second and third molars

DENG Weihuang   HU Chun

Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha   410007， China

[Abstract] Objective To study the process and effect of closing the missing gap between the second and third mandibular molars with orthodontics after the first molars are missing. Methods Twenty patients with mandibular first molar loss treated in the department of orthodontics of the First Affiliated Hospital of Hu'nan University of Traditional Chinese Medicine from June 2012 to June 2019 were selected as the research subjects. The mandibular second and third molar axial inclination and root length were compared before and after treatment and analyzed statistically. Results After treatment， the missing gap of the first molar was closed， the molar relationship was restored to the Class Ⅰrelationship， and the root of the tooth was slightly absorbed. The axial inclination changes of the second and third molars were statistically significant before and after treatment（P<0.05）; and the root lengths changed of the second and third molars were statistically significant（P<0.05）. Conclusion It is practicable to move the mandibular second molar and the third molar upright to close the missing gap of the first molar. It is necessary to pay attention to the root absorption during clinical treatment.

[Key words] Orthodontic advancement; First mandibular molar loss; Third mandibular molar; Root resorption; Axial tilt

隨着人们生活水平的提高，食物类型和饮食习惯发生变化，青少年第一恒磨牙缺失的情况也变得十分常见。下颌第一恒磨牙也叫作“六龄齿”，它是口腔中发育、萌出最早，行使功能最长的恒牙，由于它不是顶掉乳牙，而是在乳牙后方萌出，所以容易将其误认为是乳牙而受到家长的忽视，其窝沟点隙多、自洁能力差，龋损易于发生，甚至导致残根、残冠，从而拔掉造成第一磨牙缺失的情况[1]。根据广东地区的调查结果显示，在青少年中下颌第一磨牙龋坏率高达65%[2]。第一磨牙的缺失对建立正常的咬合关系将产生影响，故应及时修复。在对这类患者进行正畸治疗的过程中，常需采用直立前移下颌第二、第三磨牙的方法关闭第一磨牙缺失间隙。本文对2012年6月～2019年6月于湖南中医药大学第一附属医院口腔正畸科接受正畸治疗的20例患者临床资料进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2019年6月于湖南中医药大学第一附属医院口腔正畸科接受治疗的20例下颌第一磨牙缺失患者为对象，其中男10例，女10例。纳入标准：①年龄17～34岁;②下颌第三磨牙冠部形态和牙根发育正常完善，且冠部颊侧暴露充分或去除部分牙龈后暴露充分易于粘接颊管;③上下颌牙根形态发育正常;④下颌第一磨牙因残根、残冠等因素而需拔除;⑤拥挤度2～8 mm。排除标准：①牙周病;②口腔外伤史;③全身系统疾病;④骨密度异常。

1.2 方法

治疗前，对所有患者进行牙周基础治疗及口腔卫生教育，需拔除的第一磨牙予以拔除。对第三磨牙牙冠颊侧暴露不充分者进行萌出潜力评估，间隙足够时能自行萌出的，无需特别处理，待其萌出后再行处理。若无法正位萌出者，则需做好手术准备工作，去除覆盖在颊侧的牙龈以利于后续颊面管或舌侧扣的粘接，粘结时需注意防止血液和唾液的污染影响粘接强度。对于无法粘接颊面管的，可先行粘体积较小的舌侧扣做适当牵引，牵引至位置合适后粘颊管。运用直丝弓矫治技术，采用Damon Q系列自锁托槽利用缺牙间隙排齐整平下颌第三磨牙之外的上下牙列，将下颌第二磨牙前移，直至留出足以容纳第三磨牙直立的空间后，前移下颌第二、三磨牙关闭间隙。具体为：在第二磨牙上粘托槽，在第三磨牙上粘颊管，用0.018英寸的澳丝在第二磨牙与第三磨牙之间弯“靴形曲”加“后倾弯”来直立第三磨牙和对抗第三磨牙直立后的伸长，以及在第二前磨牙牙根远中颊侧牙槽骨植入种植钉，运用“滑动法”和种植钉牵引关闭间隙。

1.3 观察指标

1.3.1 下颌第三磨牙与下颌第二磨牙轴倾度的变化    根据Elsey和Rock[3]提出的参考平面，在全口曲面断层片上，标出鼻中隔和前鼻棘，其连线为中线参考平面（midline reference plane，MRP），找到并过双侧腭部阴影区做MRP的垂线，定义该平面作为水平参考（horizontal reference plane，HRP）。在软件上画出下颌第二磨牙、第三磨牙的牙长轴。见图1。第二磨牙牙长轴与HRP的下后交角记作∠2;第三磨牙牙长轴与HRP的下后交角记作∠1，该角度的增加意味着第三磨牙的轴倾度有所改善。

1.3.2 测量下颌第二磨牙与下颌第三磨牙牙根长度       连接下颌第二、三磨牙近远中釉牙骨质界，以此连线作参考平面。根尖点至此参考平面的垂直距离为牙根长度（图2）。计算下颌第二磨牙与下颌第三磨牙的近中根和远中根的平均长度，对比平均根长的变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计软件对本研究中的数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 总体治疗情况

20例病例第一磨牙缺失间隙全部关闭，均恢复正常覆合覆盖、Ⅰ类尖磨牙关系，上下颌牙齿尖窝关系较好，第二磨牙牙根与第二前磨牙平行。平均疗程2.5～3年。

2.2 治疗前后下颌第三磨牙与下颌第二磨牙轴倾度比较

治疗后20例病例磨牙关系均恢復到Ⅰ类关系，第二与第三磨牙轴倾度均在正常值范围内，治疗前后轴倾度变化差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 治疗前后下颌第二磨牙与下颌第三磨牙牙根长度比较

治疗后20例病例第二磨牙与第三磨牙牙根均有少量吸收，治疗前后长度变化差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

本研究结果表明，只要运用合理的正畸手段，对于轻中度拥挤的病例在控制好支抗的前提下，直立前移下颌第二磨牙与第三磨牙来关闭下颌第一磨牙缺失间隙是切实可行的。

3.1牙根吸收的原因及相关因素

治疗后牙根不可避免有少量吸收，但均在正常范围内。根据本研究数据对比发现牙根吸收的原因可能与牙齿移动距离、轴倾度的改变等因素有关[4-7]。移动距离越长或轴倾度治疗前后改变越大的病例，牙根吸收程度较明显。有些轴倾度治疗前后改变不大或移动距离不长的病例，牙根无明显吸收。

Brezniak N[4-5]等认为，正畸牙移动所导致的牙根吸收是一种进行性炎症反应，是正畸难以避免的并发症之一。这就提示正畸医生在临床操作中一定要定期进行X线检查，注意牙根的变化并及时加以控制。在临床中对于病例还需加以筛选，第三磨牙形态不规则及牙根发育畸形或需长距离移动等病例运用该治疗方法可能无法取得良好的治疗效果[6]。

3.2 前移下颌第二磨牙与第三磨牙的方法与难点

前移下颌第二磨牙与第三磨牙的关键在于支抗以及后牙垂直向高度的控制。除此之外还需注意阻生牙冠部颊面暴露不充分、中线、牙根吸收等问题。

对于支抗的控制可采用种植钉、舌弓、Ⅱ类牵引等，对于垂直向高度的控制可采用种植钉、片段弓、推簧等辅助手段加以控制[8-10]。本研究是用0.014英寸、0.016英寸镍钛弓丝初步排齐整平牙列，再用0.018英寸澳丝在第二磨牙与第三磨牙之间弯制“靴形曲”加“后倾弯”来竖直和压低第三磨牙[11]，必要时亦可在第二磨牙与第三磨牙之间放置推簧用来竖直第三磨牙同时推第二磨牙向前，直至第三磨牙直立。在第二前磨牙牙根远中颊侧植入种植钉来做牵引和提供支抗关闭间隙。对于片段弓作用不明显的病例，也可在磨牙后垫区植入种植钉来辅助直立第三磨牙[12]。

前移和竖直第三磨牙的时机，是在第二磨牙前移直至第二磨牙与第三磨牙之间有足以容纳第三磨牙竖直间隙时。有学者[13-14]研究发现前移下颌第二磨牙后，阻生的下颌第三磨牙其轴倾度随着时间的推移会有减小，甚至萌出至较为理想的位置，因此对于暂未萌出的下颌阻生齿也可以暂时不做特殊处理，待第二磨牙近中移动后，下颌第三磨牙有可能会自然萌出至理想位置后，再适时地纳入矫治体系。对于第三磨牙暴露不充分影响颊管粘接的，还需手术切龈，手术暴露牙面的难点在于，切除牙龈后立刻粘接附件或拉钩，由于术中出血，唾液容易集中在口腔后部等原因，会给粘接操作带来困难，影响粘接效果，治疗过程中拉钩受力时有可能脱落。牙龈生长速度较快，再次粘接有可能需要再次切龈。因此术中较依赖于医护之间的良好配合及医生的操作与耐心。

对于成年患者，其自身代谢速度和骨改建能力不如青少年患者，速度较慢，相应地，牙齿受力后在牙槽骨中的移动速度也变慢，受到咬合创伤后的自身恢复能力也较弱，牙根吸收较青少年更易发生，故而对成年患者治疗时应做到轻力、间断力，复诊的时间适当延长，给牙齿移动中组织的适应性改建和恢复留出足够的时间，切忌暴力。

3.3 正畸手段与修复手段优劣势分析

修复第一磨牙缺失间隙的手段临床上常见于固定桥、可摘局部义齿、种植义齿等，这些修复手段能够在相对较短的疗程内修复第一磨牙缺失间隙，以桥体、塑料牙、烤瓷冠等替代缺失牙，恢复正常的磨牙功能。但是对于固定桥修复，需要对缺牙间隙两侧的正常基牙进行牙体预备，并且对基牙自身的要求也较高，基牙预备后，大量的牙体组织被磨除，若基牙的边缘封闭较差则容易引发基牙龋坏继而发生牙髓炎等问题。而可摘局部义齿虽不需进行大量的牙体预备，其对于基牙的要求也没有固定桥修复高，价格相对便宜，可是其部件较多，体积较大，患者对其主观感受舒适度不如其他修复手段，需要适应一段时间，且固位力相比其他修复手段也略差。种植义齿是直接在缺牙间隙区植入种植体，其对缺牙区两侧邻牙无任何损伤，患者主观感受舒适度也很好，但对于缺牙区牙槽骨的骨量要求很高，价格也高昂，若缺牙时间太久，两侧邻牙向缺牙区倾斜导致间隙不足，往往还需正畸手段推出足够植牙间隙。

正畸手段修复第一磨牙缺失间隙通过直立前移下颌第二、第三磨牙来关闭间隙，用第二磨牙来替代第一磨牙，能够重新建立完整的健康牙列，治疗后口中无异物，牙体组织几乎无损伤，不但自然美观，而且同时恢复磨牙区的尖窝咬合关系从而能够行使正常的咀嚼功能，对于阻生的第三磨牙，将其变废为宝充分利用，患者不用终身戴用可摘局部义齿，也不会产生修复所引起的一些问题，治疗效果相对于修复手段来说较好，但正畸疗程要远长于其他修复手段，需要患者定期复诊以及良好的配合，价格也高于种植牙。这种方法对于正畸医生的理论与技术要求较高，需多多学习提高水平。若患者不能接受长疗程和定期复诊，则不适合运用该方法关闭缺牙间隙。不过从长远来看，这一治疗方法不仅解决阻生牙的危害，并且恰好利用缺牙间隙排齐轻中度拥挤的牙列，而且代替传统缺失牙修复方法，弥补传统修复方法的缺点与不足，对于患者自身而言也是有益的[15]。

综上，在第一恒磨牙缺失情况下，通过有效的矫治设计，利用正畸前移第二、三恒磨牙替代修复治疗可发挥出良好的临床效果。在口腔医学技术发展日新月异的今天，随着人们思想认识的普遍转变，在自身条件与经济条件允许的情况下，选择正畸的手段代替传统的修复手段不失为一个最佳的选择。

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（收稿日期：2019-11-25）