补肾法对高龄女性IVF-ET妊娠结局影响的Meta分析❋

李 丽，蔡 靓，宗道宽，尹 萍，李 凯，陈媛媛，张武文，童国庆

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 200120)

随着二胎政策的全面开放，伴随高龄女性日益增长生育需求而来的是不可避免的生育能力低下，我国不孕不育率已由20年前的3%上升到12.5%～15%，辅助生殖技术的治疗周期数也在稳步增长[1]，现我国每年完成体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)已超过60万例，在评估造成不孕症的因素中，发现最重要的是患者年龄的增长[2]，年龄相关的女性生育力的下降，涉及到卵母细胞质量和宫腔环境[3]，这也成为IVF-ET需要亟待解决的难题。面对高龄女性的生育难题，传统的IVF治疗常常集中在性激素的使用上，用药量大、时间久、花费高，又容易造成一些医源性并发症，如卵巢过度刺激综合征并收效甚微。中医在高龄女性助孕过程中发挥着独特优势，“肾藏精，主生殖”，补肾法在IVF领域的应用比单纯西药治疗更胜一筹。本文就卵巢储备能力及子宫内膜容受性两方面，通过Meta分析评价补肾法对高龄女性妊娠结局的影响，并为指导临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究类型

随机对照试验和自身前后对照试验，发表语种为中文或英文。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、Pubmed及其他中医药相关期刊数据库，检索日期为2014至2018年。中文以“补肾”“IVF”“体外受精-胚胎移植”为关键词、主题词搜索，英文检索词包括“Bushen”“IVF-ET”“Tonify kidney”“Acupuncture”，并人工检索纳入研究的参考文献。

1.3 文献纳入标准

随机对照或自身前后对照试验，无论其是否使用盲法；接受IVF-ET治疗年龄≥35的高龄女性；实验组以补肾法为指导的中医药干预治疗，单用或联合其他方法，涉及中草药汤剂、针灸、膏方等。

1.4 排除标准

非RCT试验及自身对照试验；重复文献；非临床研究文献。

1.5 结局指标

获卵数，人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)注射日雌二醇(estradiol，E2)水平，子宫内膜厚度、子宫血流搏动指数、子宫血流阻力指数和临床妊娠率。

1.6 发表偏倚

这是沈家煊(1995)的认知语法学观点[5]。在时间轴上，“买”“(动作)的起点是“相中某种商品”，终点是“付钱买回完成商品交易行为”，为有界的动作。“吃亏、上当”是贬义词，也是有界的，两个有界的部分能够互相匹配，所以能说“你买不了吃亏，你买不了上当”。但我们不禁再问：为什么“买”所表示的行为动作时有界的，就必须要求其所带的宾语也是有界的？同是有界的“伤心、失望”为何不能进入此格式？既然同是有界的，为何其所带的宾语有句法搭配上的限制(后多带体词性宾语)？看来这样的解释仍然有缺陷。

对潜在的发表偏倚采用倒漏斗图进行分析。

1.7 敏感性分析

依照排除方法学对质量低下的文献进行敏感性分析。此外，失访或缺失的计数资料视为治疗失败，并对其进行敏感性分析。

1.8 纳入文献质量评价

由两位研究者对所有文献分别独立进行评价，如有不同意见通过讨论或征求第三位研究人员的意见来解决。文献筛选时首先阅读文题，根据题目和摘要排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文以确定是否纳入，主要包括5个方面：随机分配方法是否正确；分配方案隐藏是否完善；结果数据是否完整；是否有选择性报告研究结果；有无其他来源的偏倚。每条标准按照“是”“否”“不清楚”来划分。用“是”表示低偏倚风险，“否”表示高偏倚风险，“不清楚”表示偏倚风险不确定[4]。

1.9 统计学方法

使用Cochrane协作组提供的Revman5.3软件，采用卡方检验各临床试验异质性。若异质性检验，亦称同质性检验无统计学意义，Meta分析选用固定效应模型；如果存在异质性差异，选择随机效应模型分析。计数资料采用计算其95%可信区间(CI)及比值比(OR)或相对危险度(RR)或率差(RD)；对于计量资料，当各临床试验采用同一度量标准方法时，使用加权均方差(WMD)及其95% CI，当测量方法不同或使用不同的测量单位，则采用标准均差(SMD)和95% CI[5]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及纳入研究基本特征

图1表1示，初检共获得相关文献380篇。经逐层筛选,剔除不符合纳入标准的文献，最终纳入12篇文献进行研究[6-17]。所有文献研究均采用中文进行发表，研究地点均为中国大陆，纳入11项研究均为随机对照实验，只有1篇为自身前后对照试验。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入分析文献的基本情况

2.2 Meta分析结果

2.2.1 获卵数 图2示，9项研究报道了获卵数[6-9，13-17]，各研究间有统计学异质性(P<0.05,I2=75%)，采用随机效应模型分析结果显示，实验组和对照组获卵数变化量比较差异有统计学意义[MD=1.28，95%CI=(0.59，1.98)，P=0.0003]，菱形符号完全位于MD=0中线右侧，表明补肾法干预治疗IVF-ET高龄女性获卵数优于对照组。

2.2.2 HCG注射日E2水平 图3示，来自5篇文献的HCG注射日E2水平[7,14-17]，各研究间有统计学异质性(P<0.05,I2=65%)，采用随机效应模型分析结果显示，实验组和对照组在HCG注射日E2变化量差异有统计学意义[MD=413.96，95%CI=(232.95，594.96)，P<0.00001]，菱形符号完全位于MD=0中线右侧，表明在HCG注射日E2水平上补肾法干预治疗优于对照组。

图2 2组获卵数森林图

图3 2组HCG日E2水平森林图

2.2.3 子宫内膜厚度 图4示，5项研究报道了子宫内膜厚度[9-12,17]，各研究间比较差异有统计学意义(P<0.05,I2=99%)。采用随机效应模型，分析结果显示，实验组瑟对照组子宫内膜厚度变化量比较差异有统计学意义[MD=1.33，95%CI=(0.19，2.46)，P=0.02]，菱形符号完全位于MD=0中线右侧，表明在子宫内膜厚度上补肾法干预治疗优于对照组。

图4 2组子宫内膜厚度森林图

2.2.4 子宫血流搏动指数 图5示，子宫血流搏动指数分析是从3篇研究中提取的数据[9-10,12]，各研究间有统计学异质性(P<0.05,I2=93%)。采用随机效应模型，MD=-0.17，95%CI=(-0.33，-0.02)<0,根据此分析结果可以认为，实验组与对照组子宫血流搏动指数差异有统计学意义(P=0.03)，菱形符号完全位于MD=0中线左侧，表明实验组改善子宫血流搏动指数均数优于对照组。

图5 2组子宫血流搏动指数森林图

2.2.5 子宫血流阻力指数 图6示，子宫血流阻力指数的分析是从3篇研究中提取的数据[9-10,12]，各研究间有统计学异质性(P<0.05,I2=40%)，MD=-0.02，95%CI=(-0.03，-0.01)<0。根据此分析结果可认为，实验组与对照组子宫血流阻力指数差异有统计学意义(P=0.001)，菱形符号完全位于MD=0中线左侧，表明实验组改善子宫血流阻力指数均数优于对照组。

图6 2组子宫血流阻力指数森林图

图7 2组临床妊娠率森林图

2.2.6 临床妊娠率 图7示，9项研究报道了临床妊娠率[7-9,11,13-17]，各研究间有统计学异质性(P<0.05，I2=40%)。分析结果显示，实验组与对照组临床妊娠率变化量比较差异有统计学意义[MD=3.06，95%CI=(2.06，4.54)，P<0.00001]，菱形符号完全位于OR=1中线右侧，表明补肾法干预治疗IVF-ET高龄女性，临床妊娠率优于对照组。

图8示，对纳入研究制作漏斗图分析其发表偏倚性，临床妊娠率的漏斗图基本对称[7-9,11,13-17]，散点集中分布在无效线两侧，提示根据临床妊娠率纳入的文献存在发表偏倚的可能性小。

图8 2组临床妊娠率偏倚分析漏斗图

3 讨论

多项研究表明，妊娠失败的1/3原因是胚胎因素，子宫内膜容受性占其中的2/3[18]，因此卵母细胞质量及子宫内膜容受性直接关系到妊娠的成功与否。高龄女性的卵母细胞质量差，宫腔环境不良是不可避免的生殖难题，加之IVF-ET常规使用大量外源性激素，亦会造成体内激素失衡，受孕困难。大量研究表明，补肾法能够提升IVF患者的卵母细胞质量及子宫内膜容受性[19-23]。本研究从高龄女性的妊娠结局入手，总结补肾法的有效性及临床应用的可行性，评价其在高龄助孕中的应用。中医认为，源自于父母的先天之精在胎儿时期贮藏于肾，是肾精的主体成分。在女子，卵母细胞为生殖之精的具体形式，是胚胎发育的关键，而肾藏精主生殖，为先天之本，不仅能调控“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴，并通过胞脉直接作用于胞宫，影响胞宫行经和胎孕之功能。因此，肾中精气充盛、气血充足，则冲任二脉通盛，滋养并调控胞宫，经调子嗣发挥其摄精成孕之功。高龄女性往往肾之精气不足，天癸泌至失司，则冲任血海亏虚，胞宫失于濡养，生殖之精生成乏源，而不能摄精成孕。因此，临床上补肾法是不孕症的主要治法且疗效肯定。具体应用形式多样，如传统汤剂、针灸、膏方、电针、耳穴按压等。本研究将符合标准且应用有补肾法的文献纳入，采用系统评价和Meta分析方法，从卵母细胞及子宫内膜容受性两方面评估补肾法对高龄IVF女性生殖能力的影响，包括获卵数、HCG注射日E2水平、子宫内膜厚度及血流。与对照组比较，补肾法能有效增加高龄IVF女性的获卵数，改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。12篇文献采用不同的补肾方法，以中药汤剂为主，其次是针灸。9篇文献中出现频率最高的中药是熟地，3篇文献中取穴频率较高的是三阴交。熟地黄味甘，性微温，入肝、肾经，滋阴补肾，生精益髓，为补肾阴与养血补虚之要药。现代药理学研究证实，熟地黄内含梓醇、糖类、地黄素、氨基酸、地黄苷以及多种化学微量元素[24]，具有抗衰老、抗氧化及促进内皮细胞增生、提高免疫力的作用。大量研究证实，以熟地为君药的补肾中药对于提高妊娠率效果显著[21-22]。三阴交为足部三条阴经气血物质的交会处，统治脾、肝、肾三阴经所主疾病，亦称“妇科三阴交”，凡经期不顺、白带、月经过多过少，经前期综合症、更年期综合症等皆可治疗。实验研究证实，三阴交对免疫机制、神经体液机制及内分泌机制均有影响[25]。本研究初步分析了补肾法对高龄IVF患者的影响因素，在获卵率及HCG日E2水平上补肾法均优于对照组，其机制与补肾法改善卵巢功能、提高卵母细胞质量相关。而在子宫内膜厚度及血流改善方面，补肾法优于对照组，其机制可能是补肾法增加子宫内膜容受性，利于胚胎着床。由此可见，补肾法提高临床妊娠率与优化患者获卵数、E2水平、子宫内膜厚度及血流息息相关。因此，补肾法改善高龄IVF女性妊娠结局具有扎实的理论根据及临床应用价值。

本研究纳入高质量文献较少，有其局限性，并且各文献纳入的样本量偏少，又均为国内研究，一定程度上影响了森林图的准确性及评价的全面性。补肾法能够改善高龄IVF患者的妊娠结局，对临床具有一定的指导意义，但需要对更多高质量的国内外RCT研究进行评价，以得出全面、科学的研究结果。