新型冠状病毒肺炎患者并发急性肾损伤的临床分析

林柳 胡凯元 邵欣宁 梁莹 雷鸣

有研究表明，新型冠状病毒入侵人类细胞通过血管紧张素转化酶2（ACE2）介导［1］。ACE2 在人类肾脏有高浓度表达，肾脏有可能成为病毒攻击的靶器官。而目前缺乏新型冠状病毒肺炎肾损害的临床资料，特别是不同分型患者急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发病率及临床特点的研究。

本研究通过对广州市第八人民医院的新型冠状病毒肺炎患者进行横断面研究，旨在探索新型冠状病毒肺炎患者并发AKI 的流行病学特点，探讨其临床特点，为临床更全面认识新型冠状病毒肺炎和预防并发症、改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2020年1月20日至2020年2月16日在广州市第八人民医院确诊为新型冠状病毒肺炎患者为研究对象。排除标准：（1）年龄小于14岁；（2）维持性血液透析患者；（3）资料不全患者。

1.2 研究方法收集患者的一般资料：包括年龄（岁）、性别、既往病史、临床表现，发病时间。收集患者辅助检查资料：尿常规（尿蛋白及隐血为半定量资料，以-、1+、2+、3+表示），动态观察（2 次及以上）血肌酐（Scr）、血尿酸、尿素氮、血浆白蛋白、白细胞计数、嗜酸细胞计数、淋巴细胞计数、C-反应蛋白、乳酸脱氢酶，同时记录尿量改变，是否合并休克、心肌炎及肝脏损伤。

1.3 相关定义AKI 定义：根据2012年KDIGO（Kidney Disease Global Outcomes）指南的诊断标准：（1）48 h 内Scr 升高超过26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）；（2）Scr 升高超过基线的1.5 倍，确认或者推测7 d内发生；（3）尿量＜0.5 mL/（kg·h）持续6 h 以上。符合以上3 条中之一诊断为AKI。新型冠状病毒肺炎的分型：根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》临床分型标准，分为轻型（临床症状轻微，影像学未见肺炎表现）；普通型（发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现）；重型（呼吸窘迫，RRD ≥30 次/分；静息状态下，指氧饱和度≤93%）和危重型（出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需要ICU 监护治疗）。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0 软件包进行统计学分析。正态分布的计量资料用表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用频率或百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料本研究一共纳入243例新型冠状病毒肺炎患者，年龄（49.38±15.39）岁，其中男124例（51.03%），女119例（48.97%）。轻型患者21例（8.64%），年龄（34.27 ± 13.12）岁；普通型189例（77.78%），年龄（47.01±14.97）岁；重症（重型及危重型）33例（13.58%），年龄（59.94 ± 12.75）岁。基础疾病包括：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏疾病、肿瘤疾病、肝脏疾病、慢性肺病等。主要表现为：发热，咽部不适，咳嗽，胸闷，乏力，气促，少数患者以腹泻、鼻塞为起病症状。见表1。243例患者中未见显著蛋白尿（晨尿尿常规中尿蛋白半定量为≥2+），蛋白尿发生率5.35%，重型及危重型患者蛋白尿发生率为21.21%，均为微量蛋白尿（晨尿尿常规中尿蛋白半定量为1+）。

2.2 AKI 的发病率及临床特点243例患者中共有10例发生AKI，总发病率4.11%；轻型0例，发病率0%；普通型4例，发病率2.12%；重型及危重型患者6例，发病率为18.18%。10例并发AKI 的患者中，3例发生少尿，1例发生无尿，尿常规表现为微量蛋白尿和/或镜下血尿，尿蛋白-～1+，隐血-～3+，无显著蛋白尿患者。AKI 发生时间为病程5 d 到28 d 不等。入院后动态观察血肌酐，普通型并发AKI 患者与重型危重型并发AKI 患者的肌酐値对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

表1 243例新型冠状病毒肺炎患者的一般资料Tab.1 Baseline characteristics of 243 patients infected with 2019-nCoV

2.3 重型及危重型患者AKI 组和非AKI 组的比较将重型及危重型（均收治在我院重症监护室）分为AKI 组与非AKI 组，将两者一般资料及实验室结果、合并症等进行统计学比较。发现AKI 组的年龄（71.83 ± 13.20）岁明显高于非AKI 组（57.30 ±11.26）岁（P＜0.01），有慢性肾脏病基础的比例（50%）及合并休克比例（83.38%）高于非AKI 组，差异有统计学意义（P＜0.01）；入院血肌酐、血尿酸、尿素氮明显高于非AKI 组（P＜0.05）。性别、其他基础病比例、白细胞计数、淋巴细胞计数、嗜酸细胞计数、C-反应蛋白、乳酸脱氢酶、蛋白尿比例、血尿比例在两组对比中未发现差异有统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

图1 AKI 患者的血肌酐变化趋势Fig.1 Dynamic profile of creatinine in patients with AKI

3 讨论

新型冠状病毒是常见而古老的病毒大家系，和2003年的严重呼吸道综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-Cov）以及2012年的中东呼吸综合征冠状病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-Cov）病毒一样，2019 新型冠状病毒也属于β冠状病毒［2］，三者在致病性上可能存在相似之处。SARS 患者的肾损害发病率较低，但是肾功能不全发生后的致死率极高，而急性肾衰竭是MERS 的主要并发症之一［3］。有研究表明，ACE2 在肾脏中高表达，是介导冠状病毒入侵细胞的靶点，部分临床医师在重症新冠肺炎患者中发现AKI 是患者死亡的一个重要影响因素［4］，但目前缺乏大样本的调查研究，对于普通型患者未见有关于AKI 流行病学的相关资料。

表2 重型及危重型患者AKI 组与非AKI 组的一般资料比较Tab.2 Baseline characteristics of AKI group and non-AKI group in severe patients

表3 重型及危重型患者AKI 组与非AKI 组的实验室结果比较Tab.3 Laboratory findings of AKI group and non-AKI group in severe patients±s

表3 重型及危重型患者AKI 组与非AKI 组的实验室结果比较Tab.3 Laboratory findings of AKI group and non-AKI group in severe patients±s

项目血尿素（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿酸（μmol/L）白蛋白（g/L）白细胞计数（109/L）淋巴细胞计数（109/L）C-反应蛋白（mg/L）乳酸脱氢酶（U/L）蛋白尿［例（%）］血尿［例（%）］总体（n=33）6.05±3.81 76.22±44.48 288.96±140.45 34.43±4.70 5.38±1.74 1.01±0.47 43.13±31.51 327.15±143.91 7（21.2）11（33.33）AKI 组（n=6）10.23±6.00 124.73±53.27 453.22±171.03 32.6±2.56 6.55±2.59 1.08±0.84 51.25±32.25 368.33±143.10 2（33.33）4（66.67）非AKI 组（n=27）5.119 6±2.45 65.44±20.91 252.4±105.09 34.76±4.96 5.12±1.44 0.98±0.36 41.33±31.67 318±145.17 5（18.52）7（25.93）P 値0.002 0.042 0.001 0.352 0.069 0.673 0.494 0.447 0.367 0.078

本研究收集不同分型的新型冠状病毒肺炎患者的临床资料，发现新型冠状病毒肺炎患者AKI总的发病率低（4.11%），轻型患者及普通型患者中极少发生。4例普通型并发AKI 患者发病前均有纳差和/或呕吐、腹泻症状，尿液检查常规无明显异常，与重型及危重型患者相比，血肌酐升高幅度小，经过治疗后恢复迅速，提示体液不足或者容量丢失等肾前性因素为普通型患者并发AKI的主要原因。而在重症患者中，AKI 发病率较高，达18.18%，是重症患者主要的并发症之一。

2003年有学者对SARS 并发肾损害的研究发现，肾脏病理可见肾间质灶状炎性细胞浸润等非特异性改变，大量尿蛋白患者少见，提示：肾损害的发生是SARS 所致系统性炎症反应综合征在肾脏的表现［5］。本研究分析了新型冠状病毒肺炎患者的尿液常规检查，尿蛋白阳性病例占比为5.35%，在重症患者中也只有21.21%，少见大量蛋白尿，提示病毒直接导致肾小球损害的可能性较小，临床表现上与SARS 相似。目前已有学者研究发现重症新型冠状病毒肺炎患者中IL-6 等炎症因子水平明显增高［6］，炎症反应在新型冠状病毒肺炎病程中的作用以及炎症因子是否参与急性肾损伤的发生，有待肾脏病理及更多的实验室检查证实。重型及危重型患者中，AKI 组与非AKI 组相比，年龄大，合并慢性肾脏病基础及出现休克的比例高，提示年龄及慢性肾脏病基础可能为AKI 的高危因素。对于高龄及有慢性肾脏疾病的患者，AKI 的出现增加了救治难度，从临床特点及实验室检查推测其发生可能与炎症状态、缺氧、体液失衡、脓毒症休克等因素相关，而非病毒直接攻击肾脏，但目前缺乏大样本的数据及更多的实验室检查。因观察时间较短，本研究中的部分患者仍在院治疗中，未能观察到其转归，AKI 对重症患者预后的影响有待观察。

综上所述，AKI 在轻型及普通型的新型冠状病毒肺炎患者中发病率低，而在重型危重型患者中的发病率较高，是主要并发症之一；重型及危重型患者中，并发AKI 的患者年龄大，有慢性肾脏病基础的占比高。对于该类患者，重视基础肾病治疗及早期干预是主要措施。对于有慢性肾脏病患者，需密切关注肾功能及尿量变化。目前需要肾脏病理及更多的实验室检查来进一步明确新型冠状病毒导致AKI 的机制。