音乐游戏运动疗法对高龄轻度认知障碍患者干预效果的研究

尹琴，高燕，蒯骆，孟文君

轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）是指大脑老化与老年痴呆之间的过渡阶段，表现为认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆的诊断标准[1-2]。研究显示年龄与MCI进展正相关，而随着我国老龄人口的增加，MCI的负担也逐渐加重[3-4]。既往研究提示，不论是痴呆还是MCI，单纯药物治疗效果欠佳[5-7]，2018中国痴呆与认知障碍诊治指南也指出，针对认知障碍的药物治疗，并不能阻止MCI进展为痴呆[8]。目前，对MCI的非药物治疗越来越被重视，其中音乐疗法、运动疗法均被证明可能有益于改善患者的认知功能。高龄MCI患者的听力、运动能力有不同程度的下降，目前对高龄MCI人群进行音乐和运动治疗方法和效果的研究较少[9]。本研究探索音乐结合游戏运动的治疗方法对高龄MCI患者功能独立性的干预效果。

1 研究对象与方法

1．1 研究对象 纳入2017年1月-2018年12月连续在上海市普陀区人民医院老年病区住院治疗的MCI患者为研究对象。MCI诊断标准参照中国防治认知功能障碍专家共识专家组的MCI诊断标准，符合以下条件：主诉记忆障碍，且有家庭成员或其他相关的人证实；具有基本读写能力，其他认知功能相对完好或轻度受损；日常生活能力不受影响；达不到痴呆诊断标准[8]。

入组标准：①年龄65岁～95岁；②符合MCI的诊断标准，且18分＜MoCA≤26分；③自愿参加本次研究，知情同意。

排除标准：①精神疾病、卒中或其他疾病所致的认知障碍；②严重躯体疾病、衰弱，无法或不愿意完成音乐治疗训练患者；③头颅MRI排除脑出血、脑肿瘤、脑梗死病史及相关的急性期疾病；④存在严重的躯体疾病、缺氧、中毒、精神病史、近3个月内有精神类药物使用史；⑤明显的语言、听力障碍不能完成实验者。

1．2 资料采集 调查患者的一般资料，包括患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住情况、参加社会活动（偶尔：每月1～2次，经常：每月3次及以上）、吸烟（偶尔：每周≤20支，经常：每周＞20支）、饮酒（偶尔：每周≤2次，每次≤100 g，经常：每周＞2次，每次＞100 g）、既往疾病史（高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）[10]等情况。MoCA量表评定患者的认知功能[11]。

1．3 分组和治疗方法 采用随机数字表法将入组患者随机分为观察组及对照组。对照组患者健康指导由责任护士负责，住院期间实施常规健康教育，包括MCI相关疾病知识讲解和相关生活、运动、饮食等方面的知识指导，入院时完成入院指导一次，住院期间每周完成两次常规健康教育。观察组在常规健康教育的基础上增加音乐游戏运动疗法。

音乐游戏运动治疗方案：院内治疗持续时间为6周，每周5次，每次40 min。时间分配包括热身舒展5 min，音乐治疗25 min，游戏10 min。治疗时以10～15人为一组，患者可取坐位围成半环形，行动不便者可坐于轮椅上。热身舒展运动及游戏运动环节由康复师负责进行主要以全身上下肢的关节及颈椎放松运动为主，包括上肢指、腕、肘、肩关节，下肢足趾、踝、膝、髋关节，颈椎运动。每个关节活动频率以2个8拍为准，关节活动程度及范围可根据患者情况进行。

背景音乐根据运动及游戏类型由音乐治疗师选择。包括主动性音乐治疗及被动性音乐治疗。被动性音乐疗法：主要是欣赏式音乐治疗，音乐治疗师让患者聆听事先录制好的音乐，并让患者在聆听和观赏的过程中或过程后产生想象，自由联想。主动性音乐疗法：在专业音乐治疗师的指导下唱歌并进行乐器伴奏，唱歌曲目以老歌为主，曲目由音乐治疗师与患者共同确定。乐器主要为手鼓、摇铃、三角铁等简单易学的乐器，由单音敲击练习、顺序练习、乐曲练习分步进行。

游戏运动环节的项目由康复治疗师安排，包括套圈、气球传递等，主要还是鼓励患者参与运动，主动沟通，建立融洽的治疗团体氛围。活动过程责任护士参与其中，观察患者参与程度及状态，提高每位患者的参与积极性。

治疗小组成员包括课题核心组成员4人，责任护士2人，康复治疗师、音乐治疗师、主管医师各1人。治疗组成员均本科及以上学历，3年以上工作经验。研究方案的制订遵循质量持续改进原则。首先课题组核心成员负责组织、治疗小组成员共同参与，制订基本音乐游戏运动基本治疗方案，并明确治疗小组成员在治疗过程中各自基本职责。

1．4 评价方法 治疗前和治疗6周后评定功能独立性评定量表（functional independence measure，FIM），FIM主要评价运动功能和认知功能，运动功能包括自理能力、括约肌控制、转移、行走；认知功能包括交流、社会认知[12]。

1．5 统计学方法 采用SPSS 23．0软件进行数据分析。计数资料用构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布，用表示，组间比较采用独立样本t检验；FIM结果组内前后比较用配对样本t检验分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料比较 共入组60例患者，平均87．55±3．45岁，其中男性39例，女性21例。观察组及对照组各入组30例患者，其中观察组2例患者治疗期间死亡（1例死于卒中，1例死于心力衰竭），最终纳入28例进行分析。两组患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住情况、参加社会活动、吸烟、饮酒、基础疾病等方面差异无统计学意义（表1）。

2．2 音乐游戏运动疗法治疗对患者FIM的影响治疗前两组FIM得分差异无统计学意义，治疗后观察组FIM中运动功能（P=0．006）、认知功能（P=0．001）和总分（P=0．001）均优于对照组，差异有统计学意义。观察组治疗后FIM中运动功能（P＜0．001）、认知功能（P＜0．001）和总分（P＜0．001）均高于本组治疗前。对照组治疗后FIM得分与本组治疗前差异无统计学意义（表2）。

3 讨论

音乐疗法是通过运用各种音乐体验与被治疗者之间建立动态的变化关系，通过系统的干预过程，帮助被治疗者达到改善健康的目的。主动性音乐治疗可以激发人脑相关区域和神经网络，包括认知系统、运动系统，从而间接改善注意障碍、使运动功能展现更佳[13]。老年病区的MCI患者一般住院时间较久，日常活动少。游戏运动注重的是给高龄MCI患者提供一个适度的、有趣味的运动方式。音乐游戏治疗注重的是肢体运动的协调训练、积极的心态以及伙伴之间的协作配合。

表1 一般资料比较

表2 两组治疗前后功能独立性评定量表（单位：分）

本研究中，通过参与一周5天音乐结合游戏运动治疗活动，患者在进行康复的同时也获得了与他人社交和沟通的机会。社会交往对于老年人的身心具有促进作用，有助于形成患者间、护患间良好的沟通与协助关系[14]。在整个治疗过程中，无论从开始的热身运动，到音乐治疗部分，还是游戏治疗阶段，患者伴随音乐进行活动贯穿始终。无论音乐治疗还是游戏运动，都能使患者情绪得到很好的调整，日常运动的积极性增强，治疗过程的活动，使高龄MCI患者能得到基本的关节活动，避免长期卧床及活动减少导致的关节僵硬。同时，音乐使患者的大脑皮层得到适宜的干预和刺激，改善老年人的精神状态，愉悦的情绪，使患者更有信心参与到日常生活部分力所能及的活动中来。通过音乐结合游戏运动治疗6周，患者身体得到锻炼、精神愉悦感增强，运动及认知整体功能均得到有效的改善。

医、护、专职康复师在患者康复训练中缺一不可。音乐结合游戏运动，使MCI患者的康复管理方式发生了改变，由过去康复科或护理部单独为患者提供康复服务的模式向协同医疗模式进行转变[15]。医师评估患者病情、以决定患者是否可以参与训练；护士负责日常健康教育、现场治疗的沟通、病情观察；康复科负责热身及游戏运动的实施、音乐治疗师负责音乐治疗部分，治疗方案根据患者反馈不断进行相应调整。医疗、护理、康复多个学科共同参与、各司其职、相辅相成，共同建立了老年MCI患者的训练方案，避免各自学科的局限，体现了多学科合作的益处，使得各专业能力得到充分发挥，最终使患者受益。

高龄MCI患者需要建立适合的运动治疗方案。年龄是MCI向痴呆发展的重要高危因素[16]，研究证实，音乐疗法或运动疗法对MCI患者延缓病情进展会有一定的效果[17]。但是对于高龄MCI患者而言，听力会有一定程度的减退，会直接影响音乐疗法的效果；而运动疗法，对于运动量、运动时间都有基本的要求，高龄MCI患者很难完成。本研究根据高龄MCI患者的特点，制订合适的康复运动计划，注重的不是单纯的音乐或运动，而是跟随康复师的带领，通过团队运动氛围的感染，患者能轻松参与到有节奏的训练中来。患者在康复师指导下，根据自身身体情况完成基本关节训练。以套圈、传递气球等游戏方式进行运动，根据患者的运动能力调整游戏运动的距离、达到个性化的运动要求。音乐治疗包括简单敲击乐器的主动音乐治疗、唱歌等活动等，整个治疗过程更注重趣味性，关注患者的参与度，以鼓励患者积极参与、能够坚持完成疗程。

音乐结合游戏运动适合在老年病区或养老机构实施。本研究设定总治疗时间为6周。治疗结果表明，6周后患者的FIM得分改善。目前高龄MCI患者在社区卫生服务中心以及养老院等机构占有很大一部分比例，且平均入住时间一般大于3个月[18]，在这些机构开展群体音乐游戏运动治疗，康复需要的人力成本并不高，容易形成融洽的集体氛围，对于老年MCI患者来说，既是交流的平台，又得到了康复锻炼。患者乐于参与，容易取得较好的效果。