自拟宣肺固卫协定Ⅰ号方联合盐酸纳洛酮注射液改善慢性肺心病呼吸衰竭患者心肺功能的临床效果及对外周血IL-9、D-二聚体、vWF、ET-1水平的影响

周远军 杨道阔

【摘要】 目的：觀察自拟宣肺固卫协定Ⅰ号方联合盐酸纳洛酮注射液改善慢性肺心病呼吸衰竭患者心肺功能的临床效果，分析其对外周血白细胞介素-9（IL-9）、D-二聚体、血管性血友病因子（vWF）、内皮素-1（ET-1）水平的影响。方法：选取2017年1月-2019年1月本院收治的慢性肺心病呼吸衰竭患者82例。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各41例。对照组予以盐酸纳洛酮注射液治疗，观察组在对照组基础上予以自拟宣肺固卫协定Ⅰ号方治疗。比较两组临床效果、症状缓解时间、心肺功能及血清IL-9、D-二聚体、vWF、ET-1水平。结果：观察组总有效率92.68%，显著高于对照组的73.17%（P<0.05）;经治疗，观察组气促、咳嗽、肺啰音、心悸的缓解时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组RVEDD、PASP、cTnI水平均低于对照组，RVEF水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组FVC、FEV1、PaO2均高于对照组，PaCO2水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组外周血IL-9、D-二聚体、vWF、ET-1水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组、对照组的不良反应发生率分别为4.88%、7.32%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：自拟宣肺固卫协定Ⅰ号方联合盐酸纳洛酮注射液利于促进慢性肺心病呼吸衰竭患者临床症状的缓解，改善心肺功能、血气指标、体内纤溶状态，抑制炎性反应，保护内皮功能，具有较高的用药安全性。

【关键词】 自拟宣肺固卫协定Ⅰ号方 盐酸纳洛酮注射液 慢性肺心病 呼吸衰竭 心肺功能 IL-9 D-二聚体 vWF ET-1

The Clinical Effect of Self-designed Xuanfei Guwei Ⅰ Decoction Combined with Naloxone Hydrochloride Injection on the Improvement of Cardiopulmonary Function in Patients with Chronic Pulmonary Heart Disease and Respiratory Failure and the Effect of IL-9， D-dimer， vWF and ET-1 Levels in Peripheral Blood/ZHOU Yuanjun， YANG Daokuo. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-078

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Self-designed Xuanfei Guwei Ⅰ Decoction combined with Naloxone Hydrochloride Injection on the improvement of cardiopulmonary function in patients with chronic pulmonary heart disease and respiratory failure， and to analyze the influence of its levels of interleukin-9 （IL-9）， D-dimer， von Willebrand factor （VWF）， endothelin-1 （ET-1） in peripheral blood. Method： From January 2017 to January 2019， 82 patients with chronic pulmonary heart disease and respiratory failure in our hospital were selected. According to the method of random number table， they were divided into control group and observation group， 41 cases in each group. The control group was treated with Naloxone Hydrochloride Injection， and the observation group was treated with Self-designed Xuanfei Guwei Ⅰ Decoction. The clinical effect， symptom relief time， cardiopulmonary function and serum levels of IL-9， D-dimer， vWF and ET-1 were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was 92.68%， which was significantly higher than 73.17% of the control group （P<0.05）. After treatment， the relieving time of dyspnea， cough， rale and palpitation in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of RVEDD， PASP and cTnI in the observation group were lower than those in the control group， and the levels of RVEF was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， FVC， FEV1 and PaO2 in the observation group were higher than those in the control group， and PaCO2 level was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-9， D-dimer， vWF and ET-1 in peripheral blood of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group and control group were 4.88% and 7.32% respectively， with no significant difference （P>0.05）. Conclusion： The Self-designed Xuanfei Guwei Ⅰ Decoction combined with Naloxone Hydrochloride Injection can promote the relief of clinical symptoms， improve the cardiopulmonary function， blood gas index， fibrinolytic state in vivo， inhibit inflammatory reaction， protect endothelial function， and have high drug safety.

[Key words] Self-designed Xuanfei Guwei Ⅰ Decoction Naloxone Hydrochloride Injection Chronic pulmonary heart disease Respiratory failure Cardiopulmonary function IL-9 D-dimer VWF ET-1

First-authors address： Peoples Hospital of Shashi District， Jingzhou 434000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.019

慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是中老年常见的由肺动脉高压引发的心脏病，多因慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起，患者存在肺功能和心功能减退，可出现右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭[1]。病程中容易发生呼吸道感染，进而加重患者缺氧的状况，使肺循环阻力增加，导致肺动脉高压，严重者会发生呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等，威胁患者的生命安全[2]。目前研究认为，病原菌感染是慢性肺心病患者并发急性呼衰竭的最常见原因[3]。呼吸道感染所引起的局部分泌物增多并加重缺血、缺氧是诱发呼吸衰竭的主要危险因素，多伴有右心功能不全及心律失常。目前，西医临床上多采取营养支持、降肺动脉压力、吸氧、扩血管、抗感染、化痰等常规处理[4]。纳洛酮为阿片受体拮抗剂，是当前治疗呼吸衰竭的一线药物，能够发挥促进自主呼吸的建立、加强心肌收缩力、纠正低氧血症、逆转通气抑制等效果[5]。中医认为，痰瘀热壅、气道郁闭是急性呼吸衰竭的病机关键。本文结合多年临床诊治经验，从辨证论治角度出发，探讨采用自拟宣肺固卫协定Ⅰ号方联合盐酸纳洛酮注射液治疗慢性肺心病呼吸衰竭患者的临床效果，并初步探讨其可能的部分起效机制，期待为内科危重急症的诊治提供指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年1月本院收治的慢性肺心病呼吸衰竭患者82例。（1）诊断标准：慢性肺心病的诊断符合第八届全国肺心病学术会议中制定的相关标准[6];呼吸衰竭诊断符合《全国肺部感染·呼吸衰竭·SARS学术会议纪要（呼吸衰竭部分）》中的相关标准[7];中医诊断符合《中医诊疗常规》中痰热郁肺证的诊断标准，患者多见呼吸急促，短气喘息，胸部满闷，痰黄，黏稠难咯或咳嗽痰多，色白黏腻，口干咽燥，烦渴，大便干结，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉滑或滑数[8]。（2）纳入标准：年龄45～80岁;符合临床症状明显，伴有呼吸衰竭者;符合上述诊断标准;意识清晰，可维持正常沟通与交流;配合临床治疗及相关检查;数据完整;入院前1个月内无相关药物治疗史。（3）排除标准：存在精神、智力障碍、语言、认知、意识障碍者;无法耐受者;严重心肺、肝肾功能不全、严重感染、高血压者;恶性肿瘤者;近期进行手术者;左心疾病引起的气胸、心功能不全、急性肺栓塞者。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各41例。患者及家属知情同意，本研究经医院伦理委员会研究同意。

1.2 治疗方法 两组患者均予以吸氧、解痉平喘、清除痰液、畅通呼吸道、控制呼吸道感染、纠正电解质紊乱等常规基础治处理。（1）对照组在常规基础上给予盐酸纳洛酮注射液（生产厂家：成都苑东药业有限公司，批准文号：国药准字H20053316，规格：2 mL︰2 mg），首次负荷剂量以0.8 mg加入0.9%氯化钠注射液15 mL静脉推注，再将4.0 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL均匀混合后缓慢持续静脉滴注，1次/d。（2）观察组在对照组基础上予以自拟宣肺固卫协定Ⅰ号方口服，处方如下：桑叶15 g，炙麻黄10 g，杏仁10 g，款冬花12 g，前胡10 g，浙贝8 g，胆南星15 g，桔梗15 g，法半夏12 g，白果10 g，鱼腥草20 g，金银花15 g，葶苈子10 g，黄芪20 g，白茯苓30 g，白术10 g，黄芩10 g，丹参12 g，红花10 g，水蛭3 g，百合20 g，枳壳10 g，甘草5 g。随症加减，失眠甚者加入酸枣仁15 g，石菖蒲12 g，远志9 g;热象明显者加入蒲公英20 g;水肿甚者加入泽泻15 g;腹胀甚者加入陈皮9 g，鸡内金15 g;乏力倦怠甚者加入炒党参15 g;每日1剂，水煎服，7 d为1个疗程，连续用药2个疗程。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 治疗效果 显效：精神、神经症状消除，神志清晰，呼吸困难缓解，气促、心悸等症状改善明显，發绀消失，两肺偶闻啰音，间咳，血气分析指标基本正常，心功能改善2级以上;好转：精神、神经症状消除，呼吸困难及气促等临床症状缓解，发绀减轻，血气分析好转，心功能改善1级;无效：各方面未见变化，甚者病情加重[6]。总有效=显效+好转。

1.3.2 主要症状缓解时间 记录两组患者治疗后气促、咳嗽、肺啰音、心悸等主要临床症状的缓解时间。

1.3.3 心肌功能测定 治疗前后采用Apogee 3100型彩色多普勒超声（汕头市超声仪器研究所有限公司生产）测定右室舒张末期内径（right ventricular end diastolic diameter，RVEDD）、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、右室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）水平;治疗前后空腹采取静脉血液，抗凝后低速离心，取上层澄清液，采用胶体金法检测心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平。

1.3.4 肺功能、动脉血气指标测定 分别于治疗前后采用MSA99肺功能检测仪（北京麦邦医疗器械有限公司）检测患者用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume 1 second，FEV1）等肺功能指标，每项指标均检测三次取平均值;采集未吸氧情况下动脉血2 mL，采用Easy Blood Gas型血气分析仪（美国麦迪卡医疗设备有限公司）测定动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）和动脉血氧分压（arterial oxygen partial pressure，PaO2）。

1.3.5 血清因子测定 分别于治疗前后抽取患者静脉血5 mL，离心后分离上清液，通过酶联免疫吸附法ELISA测定外周血中白细胞介素-9（interleukin-9，IL-9）、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）水平;用全自动血凝分析仪测定血浆D-二聚体水平;用放射免疫法检测内皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平，试剂购自依科赛生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。

1.3.6 用药安全性评价 记录两组患者治疗过程中的不良反应。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男26例，女15例;

年龄45～80岁，平均（62.73±5.49）岁;病程4～15年，平均（8.33±2.10）年;合并呼吸系统疾病：支气管哮喘7例，慢性阻塞性肺疾病28例，支气管扩张4例，肺囊泡化纤维化2例;心功能NYHA分级：Ⅱ级10例、Ⅲ级23例、Ⅳ级8例。观察组男25例，女16例;年龄45～80岁，平均（61.92±5.33）岁;病程5～15年，平均（8.27±1.93）年;合并呼吸系统疾病：支气管哮喘8例，慢性阻塞性肺疾病25例，支气管扩张5例，肺囊泡化纤维化3例;心功能NYHA分级：Ⅱ级12例、Ⅲ级22例、Ⅳ级7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗效果比较 观察组总有效率92.68%，显著高于对照组的73.17%，差异有统计学意义（字2=5.513，P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗后主要症状缓解时间比较 经治疗，观察组气促、咳嗽、肺啰音、心悸的缓解时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后的心肌功能比较 治疗前，两组心肌功能各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组RVEDD、PASP、cTnI水平均较治疗前明显降低，RVEF水平均较治疗前明显升高，且观察组上述指标的改善程度均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后的肺功能、动脉血气指标比

较 治疗前，两组肺功能、动脉血气指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组FVC、FEV1、PaO2均较治疗前明显升高，PaCO2水平均较治疗前明显降低，且观察组上述指标的改善程度均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组治疗前后的外周血IL-9、D-二聚体、vWF、ET-1水平比较 治疗前，两组外周血IL-9、D-二聚体、vWF、ET-1水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组外周血IL-9、

D-二聚体、vWF、ET-1水平均较治疗前明显降低，且观察组上述指标的改善程度均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.7 两组不良反应发生情况比较 观察组出现腹部不适1例，头痛1例，不良反应发生率为4.88%（2/41）;对照组出现嗜睡2例，心动过速1例，不良反应发生率为7.32%（3/41）;均未给予特殊处理，自行缓解;两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.213，P>0.05）。

3 讨论

肺心病属于中医学“肺胀”“喘证”“心悸”“痰饮”等病范畴。患者多因久病肺虚，痰浊潴留，宣降失常，肺气胀满，每因复感外邪诱发。可见，肺心病总属本虚标实之证，正气亏虚为本，痰浊、血瘀、水饮互结为标[9]。急性期呼吸衰竭发作多是外邪壅闭，火气内发，痰因火动所致[10]，其病机以标实为主，多见痰热郁肺之证。治之需以祛邪利气、化痰平喘为要。本文所用自拟宣肺固卫协定

Ⅰ号方中桑叶入太阳，苦能清，甘能和，善清肺热、润肺燥;麻黄辛温，开宣肺气以平喘，开腠解表以散邪;杏仁降利肺气而平喘咳，与麻黄相配宣降相因;款冬花性辛、微温，主润肺止咳化痰;前胡主下一切气，可清肺热，化痰热，散风邪;浙贝、胆南星善降痰气，开郁结，解热毒;桔梗轻宣上浮，长于宣通肺气，利咽化痰，可载药至胸中;半夏辛温性燥，善燥湿化痰，又和胃降逆;白果主入肺经，长于敛肺气、定喘咳;鱼腥草清、金银花主清热解毒;葶藶子泄肺气之壅闭而通调水道、利水消肿，泻肺中水饮而平喘;黄芪、白茯苓、白术健脾以杜生痰之源，渗湿以助化痰之力，固卫以祛外来之邪;黄芩清肺化痰、止咳平喘;丹参、红花、水蛭活血化瘀;百合润肺生津;枳壳理气宽中、除满通便;甘草益气和中，调和诸药。全方药证相应，共奏宣肺平喘、健脾化痰、泻肺逐瘀之功。本研究结果显示，观察组总有效率92.68%，显著高于对照组的73.17%（P<0.05）;经治疗，观察组气促、咳嗽、肺啰音、心悸的缓解时间均较对照组明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组心肌功能、肺功能、动脉血气指标均较对照组明显改善（P<0.05）。这证实，自拟宣肺固卫协定Ⅰ号方联合盐酸纳洛酮注射液能更好地促进临床症状的缓解，改善心肺功能、血气指标，其效果优于单纯纳洛酮治疗。同时两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两者协同作用无不良反应，安全性较好。

现代医学认为，炎症、凝血抗凝功能紊乱和血管内皮功能损伤是慢性肺心病发展过程中典型的病理改变，多种细胞因子参与病变过程[11]。IL-9是一种Th2细胞株中的细胞因子，可直接作用于诸多炎性细胞，发挥免疫调节及调控炎症反应等多重作用。杨晓东等[12]研究发现，IL-9可能影响心肌收缩力，进而影响心功能，加重缺氧，在心功能不全及心肌病患者中呈高表达，诱发心肌损伤的急性发作;还可导致黏液分泌过多加重气流受限，在肺组织损伤患者中呈高表达，参与气道过敏性疾病、哮喘、COPD等呼吸系统疾病的发生、发展，与本文研究结果一致。D-二聚体是体内纤溶状态的重要标记物，临床多将其作为观察指标以判定机体的纤溶状态和抗凝效果。本文中，患者治疗前血清D-二聚体呈高水平表达，提示患者机体纤维溶解系统和凝血抗凝功能紊乱，血液处于高凝状态，与伯克胜[13]报道结果一致。基础研究已发现，vWF是由血管内皮细胞等合成和分泌的糖蛋白，能够促进血小板的活化和聚集，伤及血管内皮[14];ET-1是由内皮细胞合成的缩血管活性物质，能有效促进血管收缩，其大量释放入血液循环提示患者存在内皮功能损伤，引起血管痉挛、加重呼吸衰竭[15]。本文中，患者治疗前外周血vWF、ET-1水平均呈高表达，意味着肺心病呼吸衰竭患者机体受到感染、缺氧等刺激诱发炎症反应，损害内皮细胞，与何元增等[16]报道结果一致。结合研究结果分析显示，治疗后，两组外周血IL-9、D-二聚体、vWF、ET-1水平均较治疗前明显降低，且观察组上述指标的改善程度均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这说明，自拟宣肺固卫协定Ⅰ号方联合盐酸纳洛酮注射液协同起效的可能原因一方面在于能够抑制血清中IL-9等炎性介质的合成和释放，从而减轻炎症损伤;另一方面在于可能通过干预D-二聚体等介质表达而调整机体的纤溶状态，改善患者血液黏稠度，促进血液微循环，增大心肌细胞供养，减轻肺内血流阻力，减低气道阻力，提升血氧饱和度，增加肺通气量，从而改善血气指标、提高心肺功能。再者，两者协同作用还更利于保护血管内皮，减轻血管内皮损伤程度。分析与单味药物的药理学作用密切相关。现代药理研究证实，葶苈子可以控制心室率，增强心肌收缩力，增加心输出量，改善血液循环，营养心肌，同时可减轻肺瘀血，扩张血管，降低肺动静脉压，缓解支气管平滑肌痉挛[17];丹参、红花等有效成分可调节血脂，改善微循环，改善心肌供氧，保护心血管，还可扩张肺血管，纠正高凝状态，减轻炎症介质释放，减轻肺动脉高压，降低右室压力，改善肺通气[18]。水蛭具有抗凝、降低血液黏稠度与溶栓的作用;白果提取物可以扩张血管，降低血液黏稠度，防止血液呈高黏度状态，改善血流状态，减轻心脏负荷;银杏内酯B被报道能够降低缺氧/复氧引起的心肌细胞凋亡，提高存活，进而保护心肌[19];还能够通过改善血管内皮功能而有效降低肺动脉压，减轻右心负荷，提高心肺功能[20]。

综上所述，自拟宣肺固卫协定Ⅰ号方联合盐酸纳洛酮注射液治疗慢性肺心病呼吸衰竭患者的效果显著，可明显促进临床症状的缓解，改善心肺功能、血气指标;推断起效的内在机制之一可能在于能进一步降低患者急性炎症反应介质水平，改善体内纤溶状态，保护内皮功能，安全可靠。但本研究时间较短，样本量有限，对于该方案的远期疗效及更多具体机制仍需后期深入研究。

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（收稿日期：2019-07-09） （本文编辑：董悦）