脑卒中相关性肺炎集束化护理Meta 分析

韩春彦，赵 存，王兴蕾，常亚丽，姚 丽，可易弘，田金徽，豆欣蔓，*

1 兰州大学护理学院，甘肃 兰州730010；

2 兰州大学第二医院，甘肃 兰州730030；

3 兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州730000

卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原无肺实质炎症的卒中患者罹患肺部感染［1］，是德国HILKER 教授等［2］于2003 年首次提出的。 SAP 是脑卒中后最常见的并发症之一，发生率为5%～26%［3］，预后较差，死亡率较高［4］，这给患者及其家属带来沉重的经济负担［5］，严重危害患者的生命安全。 有研究证实，集束化护理措施能在一定程度上预防SAP 的发生［6］，有效改善患者结局。 本研究基于循证医学的方法，针对集束化护理干预SAP进行Meta 分析，客观评价集束化护理干预SAP 的疗效及安全性，为临床护理实践寻求循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中文数据库［万方数据库（wanfang Data）、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）］和英文数据库（EMbase、Web of Science、PubMed、Cochrane Library）公开发表的有关集束化护理干预SAP 的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），检索时间是从建库至2018 年1 月。 采取主题词和自由词结合的方法构建检索式，并根据各数据库要求作相应的调整。 中文检索词：“脑卒中”“中风”“脑血管意外”“脑干梗死”“脑梗死”“脑出血”“肺炎”“集束化护理”；英文检索词：“stroke”“cerebrovascular accident”“brain vascular accident”“apoplexy”“care bundle”“cluster care”“intensive nursing”“pneumonia”“pneumonitis”等。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：RCT。 ②研究对象：符合诊断标准的脑卒中患者［7］，经MRI 或CT 确诊；年龄≥18 岁。 ③干预措施：试验组实施集束化护理，护理内容主要包括：吞咽筛查、呼吸道管理、吞咽功能训练、口腔护理、饮食护理、体位护理，每一项护理措施都是基于证据的实践；对照组实施常规护理。 ④主要结局指标：SAP 发生率、 误吸发生率、住院时间；次要结局指标：住院费用、死亡率、吞咽功能。

1.2.2 排除标准 ①研究对象实施干预前已经发生SAP。 ②非临床RCT。 ③重复数据发表。 ④动物实验。⑤研究未涉及到集束化护理或结局指标中未涉及SAP 发生率。

1.3 数据提取及文献质量评价

文献筛选、资料提取由2 名研究人员独立完成，若在文献纳入中存在异议，则咨询第3 名具有高级职称的研究人员并由其决定是否纳入。 2 名研究人员根据纳入、排除标准，首先阅读文题和摘要，进行初步筛选之后阅读全文确定符合要求的文献。 通过自制表格提取数据，包括：作者、发表时间、样本量、疾病类型、干预措施、结局指标、纳入研究的方法学质量信息等。质量评价由2 名研究人员依据Cochrane手册提供的偏倚风险评估工具［8］对纳入文献进行质量评价，评价项目包括：选择偏倚、执行偏倚、观察偏倚、失访偏倚、报告偏倚、其他。 其中选择偏倚包括2 项：随机序列的产生及分配隐藏。 完全符合上述标准，发生偏倚的可能性较小；部分满足，发生偏倚的可能性一般；完全不满足，发生偏倚的可能性最大，给予排除。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行数据分析。连续性变量的效应指标采用标准化均数差（standardiza mean difference，SMD），计算95%置信区间（confidence interval，CI），二分类变量的效应指标采用比值比（odds ratio，OR）和95%CI，通过χ2检验明确各研究间是否存在异质性。 若各研究间同质性较好（P≥0.1，I2≤50%），选择固定效应模型；若研究间具有异质性（P＜0.1，I2＞50%），分析异质性的来源，若无临床异质性，选择随机效应模型。

2 结 果

2.1 纳入文献的一般情况

共检索到文献394 篇，其中中文文献226 篇，英文文献168 篇。 采用Endnote 软件去除重复文献83篇，经全文阅读筛选后，最终纳入11 个RCT［9-19］。 纳入流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价

见表2。

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 2 组SAP 发生率比较 纳入11 篇文献［9-19］，共计1 048 例研究对象。 异质性检验结果提示异质性较低（P＝0.89，I2＝0），故采用固定效应模型进行分析，结果发现集束化护理组SAP 发生率低于常规护理组，差异有统计学意义［OR＝0.31，95%CI（0.22，0.44），P＜0.000 01］。 见图2。

2.4.2 2 组误吸发生率比较 纳入6 篇文献［9，11-15］，共计602 例研究对象。异质性检验结果提示异质性较低（P＝0.94，I2＝0），故采用固定效应模型进行分析，结果发现集束化护理组误吸发生率低于常规护理组，差异有统计学意义［OR＝0.19，95%CI（0.10，0.33），P＜0.000 01］。 见图3。

2.4.3 2 组住院时间比较 纳入5 篇文献［9-10，12，15，19］，共计574 例研究对象。 异质性检验结果提示存在重度异质性（P＜0.000 01，I2＝98%），结果显示：SMD＝-2.60，95%CI（-4.06，-1.14），P＜0.000 01。 分析原始研究的一般资料，发现2 项研究纳入研究对象的GCS 评分低以及机械通气、气管插管患者的比例高，提示这2 项研究的患者病情严重。 因此，为处理临床异质性依据病情轻重程度分为2个亚组。 病情严重组［12，15］，异质性显示：I2=0%，P＝0.79，提示不存在异质性，结果显示：SMD＝-5.38，95%CI（-6.02，-4.74），P＜0.000 01；病 情 较 轻 组［9-10，19］，异 质 性 显示：I2＝38%，P＝0.2，提示不存在异质性，结果显示：SMD＝-0.82，95%CI（-1.09，-0.54），P＜0.000 01。2 个亚组的结果均提示集束化护理可以减少住院时间，且对病情较重患者干预效果更为显著。 见图4。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 纳入研究的基本特征Table 1 General characteristics of included studies

2.5 发表偏倚分析

选取SAP 发生率为指标，以其OR值为横坐标，SE（OR）值为纵坐标绘制倒漏斗图（见图5），发现不是所有研究均匀分布在X＝0 两侧，提示存在发表偏倚的可能性。

表2 文献偏倚风险评价Table 2 Literatures bias risk assessment

图2 2 组SAP 发生率比较Figure 2 Comparison of SAP incidence between two groups

图3 2 组误吸发生率比较Figure 3 Comparison of aspiration incidence between two groups

图4 2 组住院时间比较Figure 4 Comparison of hospitalization time between two groups

图5 纳入研究SAP 发生率倒漏斗图分析Figure 5 Funnel plot analysis of SAP incidence of included studies

3 讨 论

3.1 集束化护理可以减少SAP 发生率

肺炎是脑卒中患者常见的并发症，不仅使致残率和死亡率升高，而且延长住院时间，增加经济负担。 有研究表明，并发症（特别是肺炎）较少的患者脑卒中后30 d 和1 年时的存活率有所提高［20］。集束化护理是改善护理过程和患者结局的结构化方式，当科学规范地实施时，可有效降低急性脑卒中患者的肺炎发病率，改善患者预后［21-23］。 本次Meta 分析纳入文献的集束化护理方案包括吞咽筛查、呼吸道护理、口腔护理、体位护理、吞咽功能训练、饮食护理，每一项都能够针对SAP 的危险因素。 研究显示多学科参与的集束化干预可有效降低急性脑卒中患者SAP 发病率，改善患者的预后［21］。 本研究纳入的11 篇文献［9-19］均指出，集束化护理降低了卒中相关肺炎的发生率，这与SARI 等［24］研究结果一致。

3.2 集束化护理可以减少误吸发生率

吞咽功能障碍和意识障碍是脑卒中的常见并发症，也是误吸的重要原因。 有研究表明，脑卒中确诊吞咽困难患者的肺炎发生风险增加3 倍，确诊误吸患者肺炎风险增加11 倍，严重影响患者的生命质量［25-26］，主要由于食物和口腔分泌物等误吸物内含有大量的病原微生物，当病原微生物达到一定程度就会诱发肺炎［27］。 因此，预防误吸的发生可以减少卒中相关肺炎的发生率。 本研究中共有6 篇文献［9，11-15］报 道 了 误 吸 的 发 生 率，Meta 分 析 结 果 显 示集束化护理能够减少误吸的发生。

3.3 集束化护理可以减少患者住院时间

SAP 发生会使患者住院天数增加［28］。 研究显示，SAP 患者与未发生SAP 患者相比，住院时间较长（P≤0.001），院内死亡率更高（P＜0.001）［29］。 住院时间延长不仅增加了患者经济负担，而且还增加了患者心理压力。 本研究中有5 篇文献［9-10，12，15，19］报告了住院时间，Meta 分析结果可以看出集束化护理可以减少患者的住院时间，这与朱丽娟等［30］研究结果一致。 但是在亚组分析结果中集束化护理在减少住院时间的方面，在病情较重的患者中效果更明显。 说明病情的严重程度可能与干预效果有一定的关系，但是这一指标纳入研究数量较少，因此，仍需扩大研究数量进行验证。

3.4 本研究的局限性

本次研究纳入的文献中， 部分文献样本量较小，随机序列的产生方法，分配隐藏以及盲法的实施等未进行描述，NUESCH 等［31］研究显 示，未使用盲法和分配隐藏会夸大临床疗效，且增大Meta 分析研究之间的异质性；本研究只对公开发表的国内外文献进行了检索，可能存在发表偏倚；由于纳入的RCT 未报告经济学数据，因此本研究未对干预方案的花费进行评价。

4 结 论

本研究显示，集束化护理可以减少SAP 发生率、误吸发生率、患者住院时间。 希望未来研究严格按照RCT 的报告标准设计、实施及描述，为集束化护理的实施提供可靠证据。