对家庭医生团队糖尿病随访实施质量控制的效果分析

李望 姚欣人 陶文星

摘 要 目的：探讨家庭医生团队模式下进行糖尿病随访质量控制的效果。方法：选择2019年1-9月采集的辖区内登记在册的糖尿病患者的随访信息。在每个家庭医生团队管理的患者中抽取180例患者进行质量控制，将4支家庭医生团队共抽取的720例患者设为研究组，未进行质量控制的720例患者设为对照组。对研究组的家庭医生团队患者采取“咬尾巴”式方法质量控制，进行层级渐进报告管理方式。对比两组患者的随访信息准确度等内容。结果：研究组进行随访质量控制后，随访信息准确度、健康教育内容满意度、家庭医生团队满意度、以及生活质量评分均显著优于对照组（P<0.05）。结论：采用家庭医生团队模式下的糖尿病随访质量控制可进一步提高随访效果，可在社区推广使用。

关键词 糖尿病；家庭医生团队模式；质量控制；随访；效果

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）08-0035-03

Analysis of the effect of quality control on diabetes follow-up of family doctor team

LI Wang， YAO Xinren， TAO Wenxin（Department of Prevention and Health Care of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of quality control on diabetes follow-up in the family doctor team mode. Methods： The follow-up information of diabetic patients registered in the jurisdiction collected from January to September 2019 was selected. One hundred and eighty patients were selected from each family doctor team for quality control， 720 patients from 4 family doctor teams were selected as the study group， and 720 patients without quality control were set as the control group. The “tail-biting” method for quality control was adopted for the patients of the family doctor team of the study group， and a hierarchical progressive report management method was carried out. The accuracy of follow-up information between the two groups of patients was compared. Results： After the follow-up quality control， the accuracy of follow-up information， the satisfaction of health education content， the satisfaction of family doctors team， and the quality of life score in the study group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion： The quality control of diabetes follow-up in the family doctor team mode can further improve the follow-up effect， which can be promoted and used in the community.

KEY WORDS diabetes mellitus； family doctor team mode； quality control； follow up； effect

糖尿病若血糖控制不佳，極易诱发心脑血管疾病，对患者的健康与生活质量均有严重的影响。因此，初级卫生保健系统和慢性病患者的疾病意识提升，对降低我国心血管死亡率意义重大[1]。目前，社区糖尿病等慢性病的随访是由家庭医生和家庭医生助理来进行的，由于家庭医生团队的工作量越来越大，糖尿病患者数量日益增多，如何保证随访的质量是管理的一个难题。传统的随访方法无法满足日益增加的临床需求[2]。本研究旨在探讨对家庭医生团队糖尿病随访实施质量控制的效果。

1 资料与方法

1.1 资料

采集2019年1-9月在辖区内登记在册的3 622例糖尿病患者随访信息，对每个家庭医生团队抽取180例患者进行质量控制，4个家庭医生团队共抽取720例患者为研究组。选择未进行质量控制随访的720例患者设为对照组。研究组有男性390例，女性330例，平均年龄（70.44±1.25）岁，平均体重（71.35±2.98）kg；对照组有男性420例，女性300例，平均年龄（70.33±2.17）岁，平均体重（71.16±3.28）kg，两组性别、平均年龄和平均体重差异没有统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组随访方法

选取全科医师、社区护士等人员组建4支全科医生团队，在家庭医生责任制的基础上进行社区随访工作，并结合实际制定糖尿病相关知识量表对患者进行调查。对糖尿病患者的随访信息进行登记调查，9个月后进行复测。

1.2.2 研究组随访方法及质控

研究组是在对照组的随访基础上加强质量控制干预：（1）建立质量控制小组。选取家庭医生组建家庭医生团队质量控制小组，每组包括1名家庭医生，2名家庭医生助理。家庭医生作为整个质量控制小组的队长，小组成员均需要经过专业培训和考核后方可参与工作。（2）对管理所属南区、北区，香溢片区、中远片区的4个家庭医生团队采取“咬尾巴”式方法进行质量控制。即南区家庭医生团队负责对北区的质量控制、北区家庭医生团队负责对香溢片区的质量控制、香溢片区家庭医生团队负责对中远片区的质量控制、中远片区家庭医生团队负责对质控南区的质量控制。每月在每个家庭医生团队管理对象中抽取20名患者进行随访，并在工作结束后，由每个家庭医生团队中的家庭医生和家庭医生助理对随访进行质量控制，并对获得的各项数据进行统计处理后上报到家庭医生质量控制总队长处；家庭医生质量控制总队长则定期向每个团队收取数据报告，并对各个家庭医生团队上报的数据，以及随访工作进行核对、抽查，对各个家庭医生团队上报的数据进行核对，并通过随机抽样加强对各个团队上报核心指标的质量控制管理；同时为了加强家庭医生团队的工作质量以及服务态度，家庭医生质控队长根据上报的患者数据，随机抽选其中患者家庭对家庭医生团队的工作质量、服务态度、工作流程等情况进行调查，并以此为基础进行奖惩管理和对工作流程、管理措施等进行优化和改革，进一步提高家庭医生团队工作的质量。（3）家庭医生质控总队长在对所有数据和工作进行核对以及质量控制后上报到中心质量控制科，由中心质量控制科的条线人员对数据进行最后的汇总和质量控制管理，并在9个月后进行数据复查。

1.2.3 评价方法和指标

（1）以家庭医生团队随访登记信息为基础进行2次随访，并核实信息和评价随访信息的准确度；（2）患者对家庭医生工作质量的评分，满分100分，分值与工作质量成正比；（3）患者对家庭医生的健康教育内容满意度的评分，满分100分，分值与内容满意程度成正比；（4）患者的血糖控制情况，餐前血糖控制率=（餐前血糖达标患者数/患者总人数）×100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者对家庭医生健康教育内容和方式的评分情况

研究组患者对家庭医生团队的健康教育内容和方法的评分平均分别为（85.25±3.25）分和（87.85±2.64）分，均明显高于对照组的（71.45±2.06）分和（73.51±1.11）分，差异均具有统计学意义（t=4.0875，P<0.05和t=4.8575，P<0.05）。

2.2 两组患者对家庭医生工作质量的评分情况

研究组患者对家庭医生工作质量的评分要明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.3 两组患者的各项随访信息的准确度

研究组患者的各项随访信息准确度均要明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.4 两组患者的血糖控制情况

研究組患者的血糖控制水平明显优于对照组患者，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。

3 讨论

家庭医生模式是有效加强基层管理糖尿病患者的重要方法。传统的科组质量控制模式是每月随访后，由公共卫生医生和护士对随访医生工作进行质控，因缺乏相应的临床专业背景而无法对家庭医生进行相应的随访质量控制和指导[3]。随着家庭医生团队模式的不断推广，传统的科组质量控制模式已无法满足质量控制要求。因此，改变家庭医生团队的质量控制方法势在必行[4]。

本次研究结果显示，研究组患者的随访信息准确度、健康教育内容满意度、家庭医生团队满意度均显著优于对照组，说明对家庭医生团队糖尿病随访实施质量控制所产生的效果较好。相较于传统的随访方式，家庭医生团队质量控制模式是选取更为专业的人员组成团队，并以团队的形式进行工作和数据上报，由质量控制队长对数据进行确认、整理和抽查，确保了随访工作的专业性、规范性，加强了每一步工作的准确性。

在社区慢性病健康管理工作中，采取家庭医生团队签约服务可有效加强社区医生的主观能动性，提高社区随访质量和健康教育的效果。在一定程度上可以帮助患者更好地控制血糖。本次研究结果显示，研究组患者的血糖控制情况也明显优于对照组。在糖尿病患者随访工作中采取家庭医生团队质量控制模式，是在建立团队的同时，确定团队的工作流程，制定管理方法以及随机抽取核查等制度，确立患者和家庭医生团队的关系，评估两者之间的信任度以及关联性，并结合患者的实际情况制定有效的随访干预计划，是家庭医生团队质量控制的一大优势。

近几年糖尿病等慢性疾病的患者人数有明显增加，增加了对医疗资源的压力。初期采取的家庭医生模式可以有效的缓解这种压力，并帮助患者有效控制病情。但随着医疗压力的不断增加，原有的质量控制方式无法满足质量控制要求[5]。随着研究的深入，有效质量控制的方法也在逐渐更新。本文研究中的家庭医生团队质量控制模式可明显提高随访的效果。

综上所述，家庭医生团队模式下的糖尿病随访质量控制的效果显著，对于提高患者对家庭医生团队工作的接受度和满意度也有一定的效果。要为社区糖尿病患者提供更好的医疗服务，缓解社会医疗压力，还需要更进一步加强对社区糖尿病随访的质量控制。

参考文献

[1] 毛秀英， 祝墡珠， 杨华， 等. 在家庭医生签约服务团队中应用Team STEPPS对糖尿病管理的效果评估[J]. 中华全科医师杂志， 2019， 18（3）： 289-292.

[2] 张海霞. 家庭医生签约服务对社区糖尿病患者自我管理的效果评价[J]. 山西医药杂志， 2019， 48（2）： 111-113.

[3] 陶齐渊， 张晓鹏， 乌昕薇， 等. 家庭医生管理模式对2型糖尿病患者健康管理的效果评价[J]. 广东医学， 2017， 7（14）： 121-123.

[4] 张珊， 董文兰， 毛凡， 等. 社区"5+1"糖尿病分阶段达标管理对2型糖尿病患者生存质量干预效果分析[J]. 中华流行病学杂志， 2019， 40（2）： 170-174.

[5] 黄华磊， 李莉， 徐永清， 等. 多学科联合管理模式对社区糖尿病患者心身康复管理效果研究[J]. 中国全科医学， 2019， 22（15）： 87-92.