不同原发疾病行治疗性经内镜逆行胰胆管造影术后胆道出血的风险及防治对策

谭增光 冯树开 王军 冯淑娟

【摘要】 目的：探讨治疗性经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后胆道出血与原发疾病的关系，总结防治对策。方法：以2016年1月-2019年1月笔者所在医院46例治疗性ERCP术后并发胆道出血的患者为试验组，另择取同期46例治疗性ERCP后未并发胆道出血的患者为对照组，回顾性分析两组临床资料，比较观察两组原发疾病，分析不同疾病类型的术后出血风险。结果：试验组壶腹部结石嵌顿9例（19.57%）、胆胰恶性肿瘤7例（15.22%），两项原发疾病占比均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：对于壶腹部结石嵌顿和胆胰恶性肿瘤患者而言，行治疗性ERCP后更易发生胆道出血，建议加强围术期观察及处理。

【关键词】 经内镜逆行胰胆管造影术 原发疾病 胆道出血 风险

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.01.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）01-0-03

[Abstract] Objective： To explore the relationship between biliary hemorrhage and primary disease after endoscopic retrograde cholangiopancreatography， summarize the prevention and treatment strategies. Method： From January 2016 to January 2019， 46 patients with biliary hemorrhage after treatment of ERCP in our hospital were enrolled in the study group. 46 patients with concurrent biliary bleeding after treatment ERCP were selected as the control group. The clinical data of the two groups were analyzed， the primary diseases of the two groups were compared，to analyzed the risk of postoperative bleeding of different disease types. Result： In the experimental group， 9 cases （19.57%） with ampullary calculi and 7 cases （15.22%） with biliary and pancreatic malignant tumors， the proportion of the two primary diseases were higher than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Patients with ampullary calculi incarceration and biliary and pancreatic malignancies are more likely to develop biliary tract bleeding after ERCP. It is recommended to strengthen perioperative observation and treatment.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Primary disease Biliary bleeding Risk

First-authors address： Yangdong District Peoples Hospital of Yangjiang City， Yangjiang 529900， China

經内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）指置入肠镜至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经活检管道置入造影导管至乳头开口部，注入造影剂，X线下显示胰胆管结构，用以发现病变及治疗[1]。目前，ERCP已经成为临床诊治胆胰疾病的主要手段，较传统手术相比具有操作简单、用时短、创伤小、并发症少等技术优势，临床应用备受好评[2]。但是，ERCP属侵入性操作，即使微创，仍不可避免会出现围术期并发症，应引起重视，加强防治。胆道出血是ERCP术后严重并发症之一，临床较常见，数据统计发生率为2%～8%[3]。研究发现，不同原发疾病患者行ERCP后并发胆道出血的风险存在差异，明确高危原发疾病并予以应对处理对减少ERCP后胆道出血的发生具有积极作用[4]。文章现对此进行分析探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2019年1月笔者所在医院46例治疗性ERCP术后并发胆道出血患者为试验组。诊断标准：ERCP术后鼻胆管引流见胆汁混合淡血性液体，或伴血压下降、血红蛋白减低、黑便、面色苍白等症，以术后24 h为临界分为早发和迟发两种。另外选取同期笔者所在医院治疗性ERCP后未并发胆道出血46例患者为对照组。纳入标准：患者确诊为消化道疾病并有ERCP术适应证;手术过程顺利，无术中大出血;病例资料完整。排除标准：ERCP术后并发其他并发症;凝血功能障碍。所有患者对本研究知情同意，研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

回顾性调研两组临床资料，比较两组一般资料的差异，分类统计两组患者原发疾病类型，观察其在两组患者中的占比，分析其与胆道出血的关系及导致ERCP术后并发胆道出血的危险因素。

1.3 统计学处理

以SPSS 21.0软件统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组组间基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组原发疾病类型比较

试验组壶腹部结石嵌顿与胆胰恶性肿瘤原发疾病占比均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

ERCP适用于结石、肿瘤、梗阻、炎症等多种胰腺和胆道疾患的诊治中，临床应用广泛，手术创伤小，效果确切，易于患者接受，较传统外科手术相比体现出技术优势[5]。但是，ERCP技术难度较大，对术者操作技能要求高，加之患者合并疾病、应激反应等因素影响，术后仍有可能出现出血、感染等并发症。

胆道出血是ERCP术后常见并发症，轻者可自行停止出血，重者持续活动性出血需行二次手术干预治疗。发生ERCP术后出血受术者操作技术、原发疾病、手术方式、患者凝血功能等多种因素影响，原因复杂[6]。本次临床研究从原发疾病角度对ERCP术后并发胆道出血情况展开调研，结果显示试验组患者壶腹部结石嵌顿占比19.57%、胆胰恶性肿瘤占比15.22%，均高于对照组（P<0.05），提示此两种疾病ERCP术后更易发生胆道出血。

对于壶腹部结石嵌顿ERCP术后易发生胆道出血，考虑原因如下：嵌顿结石对胆道壁的压迫时间长且相对严重，患者多伴感染，更易出现嵌顿处周围邻近组织坏死，而嵌顿结石又较普通结石取石更为困难，术中往往需要反复碎石和网篮置入，会增加嵌顿周围胆管组织机械性损伤，结石取净后，原本受压的胆管血管壁暴露，在机械性刺激下出血风险增加[7]。对于胆胰恶性肿瘤ERCP术后易发生胆道出血，考虑原因如下：恶性肿瘤灶生长侵犯周围邻近血管或在生长过程中伴组织坏死脱落，均可导致病灶区域出血，另外恶性肿瘤能诱导新血管形成，肿瘤组织本身血供丰富，ERCP术中操作难免损伤新生血管，有导致组织持续出血的可能，提高术后出血发生率[8]。

對于行ERCP术患者，为有效降低和预防术后并发胆道出血的可能，可采取以下措施：（1）术前做好充分准备工作，一方面积极纠正凝血异常与PLT减少，另一方面合理控制血压、血糖水平。研究证实，凝血异常与PLT低水平患者不易于出血控制，手术风险高，而高血压、高血糖患者血管脆性大，术中应激较为明显，更易发生严重血流动力学波动，加大出血风险[9]。（2）术中充分彻底止血是预防术后胆道出血的关键，对于高危患者，必要时可预防性应用止血药物，或辅以支架，或对嵌顿结石分期处理，以降低手术难度，减少出血发生[10]。（3）术后密切监测患者生命体征，观察引流液颜色、性状等，以早期发现出血并及时处理，尽量避免二次手术创伤，更好的保证患者治疗安全。

对于发生ERCP术后迟发性出血的患者，可在密切观察患者病情同时采取以下措施：（1）患者生命体征平稳且迟发性出血的出血量较少的情况下，通过插入胃管了解消化道内动态出血的情况，必要时通过静脉、胃管及鼻导管内使用止血药。（2）迟发性出血量较多的患者，应及时进行内镜检查及处理，通过内镜下进行直接止血，如钛夹、电凝、或注射硬化剂等方法，并及时建立静脉通道应用止血药物、快速补充血容量等处理。（3）对出血量大，常规止血治疗和内镜下止血效果不佳者，或有休克倾向发生的患者，应及时准备手术止血治疗[11-13]。

综上所述，对于壶腹部结石嵌顿和胆胰恶性肿瘤患者而言，行治疗性ERCP后更易发生胆道出血，建议加强围术期观察及处理。

参考文献

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（收稿日期：2019-08-16） （本文编辑：马竹君）