外伤性颅眶沟通手术治疗的临床研讨

期俊辉，杨忠昆，余泽然，刘正桥，戴成国

（云南省第二人民医院 1.神经外科；2.眼科，云南 昆明 650021）

外伤性颅眶沟通手术复杂，涉及颅底外科、眼科等学科。术前需制定合理的手术方案，多学科协作。自2016年8月-2019年6月，我科收治外伤性颅眶沟患者21例，其中5例眼球破裂，眶内组织损伤严重，或视神经严重损伤，视力丧失，不列入本篇报告的病例。另16例给予开颅或（开颅+开眶）清除眶内碎骨片、脑组织，嵌顿的眼肌复位，眶壁重建，取得较好效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料 16例中，男性12例，女性4例；年龄最大63岁，最小16岁。右侧10例，左侧6例。车祸伤8例，摔伤5例，打击伤3例。

1.临床表现 眼球外突见图1。13例，凹陷3例，眼球活动受限12例，复视11例，16例视力都有不同程度下降且眼位都不正。

2.眼眶CT 额骨眶板、蝶骨、眶顶壁粉碎骨折，骨折片嵌入眶内挤压眶内组织8例，眶顶壁骨折、额叶脑组织嵌入眶内3例，额骨眶板、蝶骨、眶外侧壁骨折、骨折片嵌入眶内2例，筛板、眶顶、眶内侧壁骨折，骨折片向筛窦移位3例，脑脊液鼻漏2例，眼漏1例。

二、检查方法：患者术前、术后行头颅、眼眶CT 检查（三维成像+骨3D）。所有病例术前、术后检查视力、视野、眼底、眼6位照相，眼部B超、VEP 检查。

1.眼球运动评价 通过被动牵拉试验、主动收缩试验、角膜映光法和患者眼球自主运动共同分析。眼球运动的正常幅度：①水平运动：向鼻侧转动，瞳孔内侧缘达上下泪小点垂直连线处；向颞侧转动，角膜颞侧缘达外眦角处。②垂直运动：向上转动，角膜下缘达内外眦连线处；向下转动，角膜上缘达内外眦连线处。

2.复视检查 先用马氏杆和三棱镜检查水平和垂直两个方向，然后用同视机检查九个方位（第一眼位、上、下、左、右，右上、右下、左上、左下）的斜视角。

三、疗效判定标准无效 眼球运动、复视、斜视无变化，眼位仍偏斜，复像图无明显改变。有效：眼球运动障碍部分恢复，复视有不同程度改善，复像图实像与虚像的距离及角度均缩小；显效：眼球运动自如，外观无斜视，复视明显好转，复像图数据显示复视角度、距离明显好转，实像与虚像基本重合；治愈：眼位正，眼球运动自如，复视消失，复像图的实像与虚像基本重合。

四、手术方法 眶外侧壁骨折、眶顶壁骨折，骨碎片、脑组织嵌入眶内者见图1，在全麻下开颅清除嵌入眶内的碎骨片、脑组织，修补破损的眶骨膜、硬脑膜，钛网塑型重建缺损眶壁见图3、图4。筛板骨折合并眶顶、眶内侧壁骨折，骨折片向筛窦移位、脑脊液漏者开颅行颅底硬膜破损修补，再开眶复位嵌顿的眼肌、眶脂体，行眶壁重建。

结 果

根据眼球运动、复视、眼位恢复的疗效判断标准，16例患者术后均有改善，见图5，其中治愈4例，显效10例，有效2例，见表1。

讨 论

外伤性颅眶沟病变常见于眼眶部、前额、面部的撞击伤、枪弹伤、刀伤、锐器戳伤。创伤后眶内容物水肿易压迫眼肌嵌顿于骨折处，常出现眼球运动障碍，创伤后眼球位置也常发生改变，急性期由于眶内容物的水肿，甚至出血，可能导致明显眼球突出，而后期由于组织水肿消退，眶腔容积增大，则开始表现出不同程度的眼球内陷。运动障碍和眼球移位可导致在不同注视方向上的复视[1]。本组16例外伤性颅眶沟通病例，均为前额、眼眶、面部撞击伤。影像表现为额骨、蝶骨、筛板骨折、眶壁骨折，碎骨片嵌入眶内、额叶脑组织嵌入眶内，临床表现为眼球外突、眼球凹陷，复视、眼位不正、脑脊液眼漏、鼻漏。眶壁骨折破坏了眶壁的完整性和眼眶的正常容积，导致眼球在眶内位置发生改变，随之可带来的复视和眼球内陷或外突，极大影响了患者的视力和面部美观。眶壁骨折修复术的目的是对眼眶进行重建[2]，修复正常的眶壁结构，恢复正常的眶容积，恢复眼球位置、运动和视功能，改善眼外观。眶壁骨折后的修复时间目前仍存在争议[3]，3种公认的修复时间是立即（24h内）、早期（＜2周）、晚期（＞2周），而哪些患者需要进行早期眼眶重建，哪些患者可以延迟修复临床无更多的证据。一些研究表明，修复时间的选择和复视及运动障碍存在相关性[4]，晚期修复由于内在的组织损伤可能会导致随后的纤维化，早期干预可改善术后效果。目前较为认可的修复时间是在伤后2周左右[5]。本组病例手术时间在伤后11～16d，术后手术效果良好。外伤性引起的颅眶沟通病变，使眶壁、颅底骨质、硬膜、眶骨膜的完整性破坏。手术的目的一是解除眶内软组织嵌顿[6]，清除突入眶内的脑组织、碎骨片，二是修补硬膜、眶骨膜，重建缺损的颅底、眶壁骨质，恢复眶壁、颅底骨质的完整和正常眶内容积。骨性颅底重建有助于支撑硬膜，降低修补处硬膜张力，利于愈合，保证颅底密闭性、防止脑脊液漏形成，避免脑组织疝入眶内或眶内结构疝入颅腔，特别是眶外侧壁的修复对预防搏动性眼球突出有重大意义[5]。本组病例均修复眶壁，恢复眶壁的完整和正常的眶内容积，对眼位的恢复和视功能的改善效果明显。眶内容物也是影响眼位恢复的重要因素。若眶内容物有缺失，则需要补充相同容积的植入物。眼眶骨折修复术中最关键的一步是对植入材料的修剪和放置。目前临床医生大都通过CT影像、电脑三维重建以及术中所见来修剪材料，存在很大的主观性，受医生的经验和手法影响。3D打印技术根据CT数据预先打印出患者的眶骨模型，直观地显示出骨折处，再将植人物和模型的骨折缺损处相匹配，修剪出合适的形状。Kim等[7]对一组传统徒手修剪组徒手修剪组和3D打印模型修剪组进行比较，徒手修剪组术后眶壁缺损面积显著大于3D打印模型修剪组，植入材料与眶壁之间夹角前者比后者大。3D打印模型制作修补材料是今后发展的方向。

表1 16例患者术后眼位、眼球活动、复视恢复情况

图1

图2

图3

图4

图5