缺血性卒中后认知障碍与脑梗死分型及相关危险因素的关系

张 填,陈薪旭,王 埮

(海南医学院第一附属医院 神经内科一病区,海南 海口570102)

卒中后认知障碍(PSCI)，包括多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍及脑退行性病变如阿尔茨海默病等在卒中后进展引起的认知障碍[1,2]。我国一项横断面研究发现,PSCI的总体发病率高达80.97%[3]。在急性脑梗死(ACI)发生后，认知功能下降的发展常有延迟，这种延迟可被看作为保护认知功能的治疗时间窗[4]。牛津郡社区脑卒中项目(OCSP)分型是临床上常用的ACI的分型方法，本次研究旨在探讨急性脑梗死后认知功能障碍与OCSP分型以及相关实验室指标的关系，以期为临床协助缺血性PSCI的早期诊断，防治其发生、延缓其进展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年6月至2018年6月于我院神经内科住院的ACI患者152例为研究对象，其中男性100例，女性52例，平均年龄(65.94±13.08)岁，平均受教育时间(6.50±3.87)年。全部病例均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014的诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI证实，发病72 h内就诊，且能配合相关量表及神经系统检查者。排除应用溶栓或微创治疗者及死亡的患者，排除严重的心、肝、肾疾病以及感染者，排除脑梗死发病前即有痴呆者，排除甲状腺功能减退、意识障碍、严重失语、失用、视力及听力障碍、严重神经功能缺损(NIHSS评分>10分)等影响认知功能评估者，排除有酒精、药物滥用，并排除有严重焦虑或抑郁症及严重精神疾病(如精神分裂症、躁狂症等)者。

1.2 研究方法

1.2.1分组 根据OCSP分型[6]，以脑梗死发病后最大功能缺损时的临床表现为诊断依据，将研究对象分为4组：完全前循环梗死(TACI)组、部分前循环梗死(PACI)组、后循环梗死(POCI)组及腔隙性梗死(LACI)组。由专业的同一位神经内科医师完成。其中TACI组14例，男性9例，女性5例，平均年龄(69.36±8.26)岁，平均受教育时间(5.21±2.91)年；PACI组56例，男性35例，女性21例，平均年龄(63.75±15.63)岁，平均受教育时间(6.21±3.99)年；POCI组29例，男性22例，女性7例，平均年龄(64.14±11.11)岁，平均受教育时间(7.59±4.24)年；LACI组53例，男性34例，女性19例，平均年龄(68.34±11.80)岁，平均受教育时间(6.55±3.68)年。

所有急性脑梗死患者随访至发病90 d时完成MoCA量表测评，根据其评分情况，分为PSCI组(总分<22分)及单纯脑梗死组(总分≥22分)。其中PSCI组108例，男性69例，女性39例，平均年龄(65.21±14.13)岁，平均受教育时间为(6.53±3.92)年；单纯脑梗死组44例，男性31例，女性13例，平均年龄(67.73±9.99)岁，平均受教育时间为(6.43±3.78)年。OCSP分型四亚型组比较、PSCI组与单纯脑梗死组比较，在性别、年龄、受教育时间及吸烟、饮酒史等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2.2神经功能评定及预后判断标准 由专业的同一位神经内科医师对152例ACI患者在入院当时进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)测评，患者发病30 d后行日常生活活动能力量表Barthel指数(Barthel Index，BI)[7]测评。采用BI计分法评估急性脑梗死患者在发病30 d时的日常生活自理能力，无需依赖100分、轻度依赖75-95分、中度依赖50-70分、重度依赖25-45分、完全依赖0-20分，BI评分越低表示其生活依赖程度越重[7]。

1.2.3神经心理学测评及判断标准 因卒中后3个月是认知功能评价的最佳时间[8]，故由经过专门培训的同一位神经内科医师，在ACI患者发病90天时进行MoCA量表[9]测评，该表总分30分，包括视空间与执行功能5分、命名3分、记忆(不计分)、注意力6分、语言3分、抽象思维2分、延迟回忆5分、定向力6分等八个方面的内容。若受教育时间≤12年，总分加1 分。总分<22分为存在认知障碍[10]。

1.2.4观察指标 所有研究对象均于入院后第二天晨起空腹静脉采血，分离血清，采用我院检验科全自动生化分析仪测定血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、胱抑素C(Cys-C)、胆固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及脂蛋白a(Lpa)水平，质控品由美国伯乐BIO-RAD公司提供。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 脑梗死OCSP分型不同亚型发生PSCI的情况

ACI发生后，其OCSP分型不同亚型均可导致PSCI，其发生率由高到低排列依次为PACI(45.37%)、LACI(33.33%)、POCI(11.11%)、TACI(10.19%)，差异有统计学意义(χ2=20.417，P=0.000)。组间两两比较，PACI亚型PSCI的发生率较POCI亚型高(P<0.05)，见表1。

表1 脑梗死OCSP分型不同亚型PSCI的发生率比较

注：与LACI组比较，※P<0.05；与POCI组比较，#P<0.05；与PACI组比较，△P<0.05。

2.2 PSCI患者OCSP不同亚型认知域损害的差异比较

脑梗死OCSP分型4种亚型比较，发病90d时MoCA评分不同，由高到低排列依次为LACI亚型、POCI亚型、PACI亚型、TACI亚型(H=27.747，P=0.000)。 TACI亚型认知功能损害较重，认知域损害较全面，以命名、语言、抽象思维、延迟回忆能力受损显著；LACI亚型认知功能损害较轻，仅部分认知域受累，以视空间与执行功能、注意力受损为主，见表2。

表2 脑梗死OCSP分型不同亚型PSCI患者不同认知域损害的差异比较

注：与LACI组比较，※P<0.01，★P<0.05；与POCI组比较，#P<0.01，■P<0.05；与PACI组比较，△P<0.01，▲P<0.05。

2.3 ACI患者入院时NIHSS评分、发病30 d时BI评分、血清生化指标的比较

与单纯脑梗死组比较，PSCI组患者入院时NIHSS评分较高、发病30 d时BI评分较低，差异有统计学意义(t=-9.725、6.311，P<0.001)。与单纯脑梗死组比较，PSCI组患者血清Hcy、hs-CRP、Cys-C、CHOL水平升高，差异有统计学意义(t=-4.296、-5.158、-2.942、-2.166，P<0.05)。而血清TG、HDL-C、LDL-C及Lpa水平在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 ACI患者NIHSS评分、BI评分、血清生化指标的比较

注：※P<0.01，★P<0.05

2.4 ACI患者MoCA评分与入院时NIHSS评分、发病30 d时BI评分、血清生化指标的Spearman相关分析

ACI患者发病3个月时的MoCA评分与入院时NIHSS评分、血清Hcy、hs-CRP及Cys-C水平呈负相关，差异有统计学意义(rs’=-0.813、-0.385、-0.600、-0.268，P<0.01)；与发病30 d时BI评分呈正相关(rs’= 0.638，P<0.01)。然而，其与血清CHOL、TG、HDL-C、LDL-C及Lpa水平无相关性(P>0.05)。提示，ACI患者入院时神经功能缺损程度越重、血清Hcy、hs-CRP或Cys-C水平越高，其发病3个月时的认知功能损害程度越重，而发病30 d时BI评分越高，其认知功能损害程度越轻，见表4。

表4 ACI患者MoCA评分与相关指标的Spearman相关分析

注：※P<0.01

2.5 多因素Logistic回归分析

以脑梗死后PSCI为因变量(赋值：MoCA评分<22分=1，≥22分=0)，以年龄(数值变量)、性别(赋值：男=1，女=0)、受教育年限(数值变量)、吸烟史(赋值：有=1，无=0)、饮酒史(赋值：有=1，无=0)、脑梗死分型(1=TACI，2=PACI，3=POCI，4=LACI)、入院时NIHSS评分(数值变量)、出院时BI评分(数值变量)、Hcy(数值变量)、hs-CRP(数值变量)、Cys-C(数值变量)、CHOL(数值变量)、TG(数值变量)、HDL-C(数值变量)、LDL-C(数值变量)、Lpa(数值变量)为自变量，纳入Logistic回归分析。经Logistic回归分析结果显示，急性脑梗死发病3个月时发生PSCI的影响因素有入院NIHSS评分、发病30 d时BI评分、血清Hcy水平和脑梗死分型。其中，入院时NIHSS评分越高、血清Hcy水平越高，其发病后3个月时越容易出现PSCI；而发病30 d时BI评分越高，越不容易出现PSCI；脑梗死分型中，LACI型比TACI型及POCI型脑梗死更容易出现PSCI，见表5。

3 讨论

PSCI给患者、家庭及社会带来沉重的负担，但其潜在的机制目前尚未完全明确，研究认为主要与卒中事件及其导致的脑组织损害、神经网络损伤等有关。也有研究发现，炎症反应、神经毒性、生物能量稳态、氧化应激和凋亡等代谢功能障碍参与PSCI的发生、发展[11]。

OCSP分型，是目前国际上使用广泛的缺血性卒中的分型方法，可为预测缺血性卒中的梗死部位和大小提供参考，也可为评估缺血性卒中的预后提供帮助[12,13]。有研究发现，TACI亚型与急性缺血性卒中3个月后PSCI风险增加相关[14]。本研究发现，ACI发生后，其OCSP分型不同亚型均可导致PSCI，其发生率由高到低排列依次为PACI(45.37%)、LACI(33.33%)、POCI(11.11%)、TACI(10.19%)，差异有统计学意义(χ2=20.417，P=0.000)。组间两两比较，PACI亚型PSCI的发生率较POCI亚型高(P<0.05)。经逐步回归分析结果显示，脑梗死分型是急性脑梗死发病3个月时发生PSCI的影响因素。其中，LACI型比TACI型及POCI型脑梗死更容易出现PSCI。分析导致上述差异的主要原因可能为：TACI亚型为大脑中动脉近端主干闭塞或颈内动脉终末端闭塞所致，其梗死面积较大，病情在四亚型中最为严重。本研究在筛选研究对象时需排除存在严重神经功能缺损而影响认知功能评估者，故较多属于TACI亚型的患者被排除在外，故而导致上述差异的发生。

表5 影响缺血性PSCI主要因素的Logistic回归分析

脑梗死OCSP分型四种亚型比较，发病90 d时MoCA评分不同，由高到低排列依次为LACI亚型、POCI亚型、PACI亚型、TACI亚型(H=27.747，P=0.000)。TACI亚型认知功能损害较重，认知域损害较全面，以命名、语言、抽象思维、延迟回忆能力受损显著；LACI亚型认知功能损害较轻，仅部分认知域受累，以视空间与执行功能、注意力受损为主。分析其原因考虑为：Zekry等[15]研究发现，单纯脑梗死总体积大于50 mm3即可导致痴呆。TACI亚型主要累及大脑额叶、颞叶、顶叶以及基底节区等，包括语言、运动、感觉区等大脑前2/3的广阔区域，导致皮层-皮层下环路中的多个与认知功能相关的联系通路被破坏，超出大脑的代偿能力，从而导致广泛的认知域损害，且认知障碍程度更重。而LACI亚型多为供应皮质下白质、基底节或脑桥的小穿通动脉闭塞引起的小腔隙梗死灶，因其可能损伤了与认知功能相关的神经核团及联系纤维、破坏了脑白质与灰质的完整性、且可能导致了颞叶内侧萎缩和Aβ蛋白质沉积[16]，而引起相应的认知功能下降。但因其神经功能整体损伤较轻，且侧支循环代偿能力较好，故其临床表现及认知功能损害较轻，仅导致局灶性认知域受损[17]。

多项研究提示[18-21]，Hcy、hs-CRP、Cys-C、CHOL、LDL-C是缺血性脑卒中常见的危险因素，其血清水平的改变与缺血性脑卒中的发生、发展密切相关，但其与PSCI的关系尚未完全明确。本研究发现，与单纯脑梗死组比较，PSCI组患者血清Hcy、hs-CRP、Cys-C、CHOL水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。而血清TG、HDL-C、LDL-C及Lpa水平在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。Tejendra等[22]研究发现，卒中后随着神经功能的恢复，认知障碍也有所好转。本研究发现，与单纯脑梗死组比较，PSCI组患者入院时NIHSS评分较高、发病30 d时BI评分较低，差异有显著性(P<0.001)。相关分析发现，ACI患者发病3个月时的MoCA评分与入院时NIHSS评分、血清Hcy、hs-CRP及Cys-C水平呈负相关(P<0.01)；与发病30 d时BI评分呈正相关(P<0.01)。提示，ACI患者入院时神经功能缺损程度越重、血清Hcy、hs-CRP或Cys-C水平越高，其发病3个月时的认知功能损害程度越重；而发病30 d时BI评分越高，其认知功能损害程度越轻。经逐步回归分析结果显示，入院NIHSS评分、发病30 d时BI评分、血清Hcy水平是急性脑梗死发病3个月时发生PSCI的影响因素。其中，入院时NIHSS评分越高、血清Hcy水平越高，其发病后3个月时越容易出现PSCI；而发病30 d时BI评分越高，越不容易出现PSCI。与相关研究结论一致[23-26]。本研究中，血清LDL-C水平在两组间比较差异无统计学意义(t=1.669，P=0.097)，与Giugliano RP等研究结果一致[27]。而有研究发现，高水平的CHOL和LDL-C与卒中后认知功能障碍相关，可延迟中风后认知功能的恢复[28]。建议进行多中心、大样本、并多时间点评估ACI患者认知功能研究，所得结果将更为可靠。

综上所述，对于LACI亚型脑梗死、病情相对较重的患者，以及入院后血清Hcy、hs-CRP或Cys-C水平升高、发病30 d时BI评分较低的患者，应格外注意其发病3个月时PSCI的发生，并早期识别、早期积极干预PSCI相应危险因素，这将对临床防治缺血性PSCI、延缓其进展带来重大意义。