Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病研究*

毕洁领，刘美宏，宋国庆

近年来，随着人们生活方法的改变和生活压力的增加，胆囊疾病患病群体也在不断的增加[1]。胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的重要方法，同时受益于微创技术的发展使腹腔镜技术广泛被应用于临床。既往已有研究指出实施腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗胆囊良性疾病可有效缓解临床症状，且微创、术后恢复迅速、并发症少[2，3]。自LC术应用于临床后已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法，但该方法仍存在一些不足，如分辨肝内外胆道位置难度较大，易引起胆管损伤，不利于患者术后恢复。因此，预防LC术后并发症的发生已成为临床关注的重点[4，5]。Rouviere沟是右肝表面的解剖标志，在肝内外胆道和右肝系统的定位方面具有重要的作用[6，7]。本研究以Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路行LC治疗胆囊良性疾病患者，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年3月～2019年3月我科诊治的胆囊良性疾病患者104例，男54例，女50例；年龄35～55岁，平均年龄为(45.73±8.16)岁。经2种及以上影像学检查诊断[8-10]，其中胆囊息肉35例，慢性结石性胆囊炎38例，慢性萎缩性胆囊炎22例，胆囊结石颈部嵌顿9例。排除标准：(1)近期有应用免疫抑制剂药物史；(2)伴有严重的心脑血管疾病或恶性肿瘤；(3)精神异常或认知障碍无法完成疼痛评分者；(4)妊娠或哺乳期妇女。采用随机数字表法将患者分为观察组52例和对照组52例，两组性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者签署知情同意书，本研究通过我院医学伦理委员会批准实施。

1.2 治疗方法 取头高脚低位，气管插管，全身麻醉，建立人工气腹，维持气腹压12～14 mmHg，以四孔法进行操作。在对照组，行常规LC，分离胆囊周围粘连带，暴露胆囊三角，切除胆囊前三角、胆囊后三角等组织，最后游离和切除胆囊；在观察组，以Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路行LC，将腹腔镜成功置入后由头侧和内侧牵拉胆囊颈，暴露胆囊后三角。选择Rouviere沟及其延线与胆囊三角交点为起始胆囊三角解剖标志，在Rouviere沟平面以上切开腹侧浆膜，经腹腔镜观察胆囊颈部和胆囊轮廓，明确位置后经右下方牵拉胆囊颈，沿胆囊管与胆囊颈连接方向切开胆囊前三角和胆囊后三角浆膜，以“V”字形打开胆囊前、后三角包膜。随后，使用分离钳或吸引器贴紧壶腹部往胆囊后三角顶部行钝性解剖分离，显露出胆囊颈和胆囊管轮廓，清除胆囊前后三角脂肪和结缔组织，保留胆囊管和胆囊动脉。最后，钳夹、切断胆囊动脉和胆囊管，剥离、切除胆囊，取出。

1.3 视觉模拟评分(VAS)[11]应用VAS评分法行疼痛程度评估，分值范围为0分(无疼痛)～10分(剧烈疼痛)。

2 结果

2.1 两组围术期相关临床指标比较 由于一些病例中转开腹，导致对照组手术时间、术中出血量、术后下床时间和住院时间与观察组比较，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2 两组VAS评分比较 术后12 h和24 h，对照组VAS评分显著大于观察组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.3 两组肝功能指标比较 手术前后，两组血清AST、ALT、TBIL和ALP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

2.4 两组术后并发症发生率比较 术后，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。本研究共有18例出现术后并发症，其中腹胀均为轻微反应，自行恢复，而胆漏、胆管损伤和感染病例，经积极治疗后控制。

表1 两组围术期相关临床指标比较

与对照组比，①P<0.05

表2 两组术后VAS评分比较

与对照组比，①P<0.05

表3 两组肝功能指标比较

与对照组比，①P<0.05

表4 两组术后并发症发生率[n(%)]比较

与对照组比，①P<0.05

3 讨论

受益于腹腔镜技术的快速发展，LC已普遍应用于临床。通过胆囊剥离摘除胆囊达到缓解患者临床症状、提高生活质量的目的。然而，此种手术方法术中常常会引发胆管损伤，对临床治疗效果产生不利的影响。处理肝管损伤比较棘手，不仅会增加患者的医疗费用还会延长住院时间，因此临床急需寻找一种能够预防肝胆管损伤的治疗措施。基于此，本研究以Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路行LC手术治疗良性胆囊疾病，与常规LC手术比较，观察两种手术方法的治疗效果及术后并发症发生情况，为胆囊良性疾病的治疗提供经验。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间和中转开腹率与对照组比较差异显著，表明以Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路行LC手术可行，效果较好，中转开腹率低。Rouviere沟是右肝表面唯一的解剖标志，对肝内外胆道的走向定位具有重要的意义，而胆囊后三角是由肝右叶脏面与胆囊壶腹后壁和胆囊管构成的三角形间隙，在LC手术中同样具有重要的定位作用[12-15]。本研究以Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路行LC手术治疗胆囊良性疾病患者，可更好地对肝内外胆道进行定位，同时在腹腔镜的帮助下能够更好地显露胆囊后三角，有利于解剖分离，避免因解剖结构辨认错误和手术失误损伤其它组织。另外，术后12 h和24 h，观察组VAS评分显著低于对照组，可见常规LC与Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路行LC手术均有利于减轻患者术后疼痛。我们认为正是腹腔镜技术的微创特点和医生手术操作技能的提高才减轻了患者术后疼痛的发生[16-18]。

在LC手术过程中建立气腹会对肝脏血供产生不利影响，同时在牵拉胆囊的过程中也会对肝脏产生损伤[19]。本研究对两组患者肝功能进行检查，发现手术对肝功能的影响较小，表明以Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路行LC手术治疗胆囊良性疾病能够减轻手术对患者肝功能造成的不良损伤，分析原因可能是Rouviere沟引导定向能够更好地暴露胆囊三角，避免过度牵拉胆囊引起的肝损伤。

在术后并发症方面，观察组术后并发症总体发生率为9.6%，显著低于对照组的25.0%，表明以Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路行LC手术治疗胆囊良性疾病患者可降低术后并发症发生的风险。LC治疗胆囊良性疾病会引起胆管损伤这一严重的并发症。本研究观察组并发症以胆漏为主，而对照组以胆管损伤为主，可能是观察组以Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路行LC手术能更好地对肝内外胆道进行定位，避免了对胆管的损伤，从而降低了观察组并发症总体发生率，国内有关报道结果与此类似[20]。另外，本研究也存在一定的局限性。受观察时间的限制，本研究纳入样本量较小，可能会对本研究结果的可靠性产生一定的影响。因此，在后续的研究中仍需要扩大样本量，继续深入研究Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路下LC手术治疗胆囊良性疾病患者的临床效果，为胆囊良性疾病的治疗和预防肝胆损伤提供详细和可信的依据。

综上所述，以Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路与常规LC手术具有微创外科操作的特点和优势，减轻术后疼痛和并发症发生率。由于本研究纳入的良性胆囊疾病病种多，人群基本情况复杂，年龄跨度大，合并的基础疾病可能不同，术者的手术经验和技巧都可能影响观察结果，对疼痛的评分还比较主观，缺乏客观指标。对术后并发症的认定和处理可能比较主观，调阅病历时可能因为记录不全等原因而影响数据的真实性。对并发症的处理本身可能受到医生经验的影响而方法不同，结果各异。有些问题处理后，暂时好转或控制，但其长期影响还需要观察和随访。由于胆囊结石和息肉系不同的疾病，基础病况可能完全不同，都需要分层分析，给出科学的结论。