SBT联合BNP监测对COPD患者拔管结局的预测价值

乔智灏 夏厦 刘昶 姚海波 高宏彦

1山西医科大学附属同煤集团总医院重症医学科,大同037006;2广东同江医院重症医学科,佛山528300

COPD是临床上常见的一种慢性呼吸系统疾病,该疾病临床发病率高,一项临床调查研究发现COPD在我国中老年患者中发病率高达13.7%[1],尤其是处于急性期且合并呼吸衰竭患者,如果得不到及时适当治疗,其呼吸衰竭状态很难得到纠正,致死率相当高[2],对患者的日常活动能力及生活质量造成严重不良影响。目前临床上治疗COPD急性发作期患者的主要方法是机械通气。机械通气治疗方法作为一种基础支持治疗,虽然可以在一定程度上改善患者呼吸状态,但长期使用呼吸机辅助通气会出现一系列并发症,并且随着时间的延长,并发症会越来越多,不利于患者病情恢复。因此,当患者的病情一旦出现好转,应尽早考虑呼吸机脱机及拔除气管插管。目前临床上对于撤机时机及方法的选择带有较多的盲目性,因此危险性也较高,如果撤机时机选择不好,过早进行撤机,可能导致患者因呼吸肌疲劳出现严重缺氧,气道自我保护能力未完全恢复而出现院内获得性肺炎。并且撤机过程中,由于呼吸机给予的正压通气消失,严重影响患者的心血管系统。因此科学、合理的评价撤机前患者的病情对于能否顺利完成撤机至关重要。目前临床上普遍使用自主呼吸试验(spontaneous breathing trials,SBT)作为撤机前评价患者病情的主要指标[3]。SBT受影响因素较多,且缺乏统一标准,主观性较强,因此无法准确预测患者撤机拔管结局。脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)作为心力衰竭的主要标志物,可较准确的评价心功能[4]。因此我们推测BNP在一定程度上可以预测呼吸机脱机、拔管后患者结局,有助于提高撤机成功率,经过临床研究,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年6月至2018年12月广东同江医院ICU收治的需要行有创机械通气的COPD呼吸衰竭患者80例,纳入标准：(1)所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]以及中华医学会2018年制订的 《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南(实践版·2018)》[6];(2)所有患者符合SBT标准;(3)年龄＞18周岁;(4)使用有创机械通气时间超过24 h;(5)本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则。排除标准：(1)年龄＜18周岁;(2)有影响呼吸运动的严重中枢神经系统疾病;(3)有重症肌无力、格林-巴利综合征等疾病;(4)有严重心脏疾病;(5)慢性疾病终末期。根据最终成功拔管与否分为2组,其中拔管成功组64例,男28例,女36例,年龄(65.8±17.5)岁,年龄范围为47～84岁,平均急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡscore,APACHEⅡ)评分(22.4±12.3)分;拔管失败组16例,男7例,女9例,年龄(69.9±17.2)岁,年龄范围为52～84岁,平均APACHEⅡ评分(24.1±11.6)分。2组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分之间差异均无统计学意义。

1.2 研究方法 所有患者均给予解痉、平喘、抗感染等内科常规治疗,机械通气24 h后,经同一经验丰富医师判断达到撤机标准[7]：(1)体温＜38℃;(2)有咳嗽反射;(3)意识清楚,停用镇静剂;(4)不需血管活性药物即可维持稳定的血流动力学;(5)血气分析：p H＞7.25,PaO2≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),SaO2≥90%;(6)呼吸机参数：吸入氧浓度＜40%,呼气末正压＜3.68 mm Hg。对符合撤机标准患者行SBT：呼吸机采用压力支持通气即PSV模式,采用3 min和2 h两种时间方案进行。未通过SBT试验者继续给予机械通气,择期撤机。

1.3 观察指标 分别记录SBT试验前及通过SBT试验2 h后患者BNP、血气分析结果,所有检验均由山西同煤集团总医院检验科同一医师使用同一机器、同一批次试剂完成。记录SBT前后BNP差值ΔBNP和ΔBNP的受试者工作特征曲线及曲线下面积(area under curve,AUC)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析,本研究中所采集计量资料以表示,计数资料以例数表示;计量资料采用独立样本t检验进行组与组之间的比较,分类资料应用χ2检验或Fisher精确检验进行对比,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较2组患者SBT前后BNP水平 SBT前2组患者BNP水平差异无统计学意义(t=0.040,P＞0.05),SBT后拔管失败组BNP高 于拔管成功组(t=23.458,P＜0.05),见表1。

表1 2组患者SBT前后BNP水平的变化(ng/L,)

表1 2组患者SBT前后BNP水平的变化(ng/L,)

注：SBT为自主呼吸试验;BNP为脑钠肽;与SBT前BNP比较,a P＜0.05

组别 例数 SBT前BNP SBT后BNP拔管成功组 64 71.12±4.41 91.14±4.84a拔管失败组 16 71.18±8.29 130.75±9.56a t值 0.040 23.458 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 比较2组患者SBT前后血气分析水平 SBT前2组患者p H、PaCO2、PaO2差异无统计学意义(t=1.030、0.481、0.585,P值均＞0.05),SBT后拔管失败组p H、PaO2低于拔管成功组(t=5.678、2.012,P值均＜0.05),PaCO2高于拔管成功组(t=5.098,P＜0.05),见表2。

2.3 2组患者SBT前后BNP、ΔBNP曲线下面积AUC比较 ΔBNP AUC大于SBT前BNP和SBT后BNP,ΔBNP的cut-off值为45 ng/L,特异度为95.66%,敏感度为83.32%,预测脱机后拔管失败准确率为93.11%,见表3。

3 讨论

临床上在很长一段时间里由于缺乏对呼吸机撤机的系统认识,许多医院主要依据医师的临床经验及主观判断来指导机械通气患者的脱机。但是许多临床研究表明,传统的经验性撤机方法预后欠佳,临床医师出于保守原因考虑,往往不能及时撤机,使患者机械通气时间过长,不适宜的延长机械通气时间,会导致患者出现一系列并发症,影响预后,并且住院费用会增加许多[8]。常规的撤机参考指标考虑因素较少,无法全面评价患者自主呼吸功能,撤机后拔管失败率接近20%[9]。

随着临床研究的深入,人们发现撤机前进行SBT评价,通过SBT的患者撤机成功率高,SBT可以在一定程度上预测能否成功撤机,但临床上仍有许多患者虽然通过SBT,但仍然最终撤机失败。由于呼吸机撤机过程中可使患者的呼吸力学发生一系列变化,使胸腔内压力由正压变为负压,促使静脉回心血量增多,进而使左心室舒张末期容积被迫增加,心排血量增加,心脏前后负荷均增加,肺循环容量增加,阻力增大,致使肺部血管外肺水增加,影响肺泡顺应性及其换气功能,从而影响撤机能否成功[10-11]。因此对于有基础心功能不全的患者,在撤机过程中要尤其关注其心脏是否能够耐受前后负荷的骤然升高,关乎撤机成败[12]。最近的一项研究指出,左心室舒张功能不全是撤机失败的独立危险因素,通过SBT但最终撤机失败患者其BNP水平显著升高[13]。BNP作为心脏标志物是心脏功能的特异性指标,由于其血浆含量与左心室充盈程度密切相关,可较为准确的反映心脏前后负荷,因此近年来临床上广泛使用BNP来监测心脏功能及诊断心力衰竭[14]。proBNP经过一系列分解转变为BNP和NT-proBNP,虽然二者均可协助诊断心力衰竭,但进一步研究发现,相对于NT-proBNP,BNP在诊断心力衰竭方面准确性更高[15]。

表2 2组患者SBT前后动脉血p H、PaCO2、PaO 2水平比较(mm Hg,)

表2 2组患者SBT前后动脉血p H、PaCO2、PaO 2水平比较(mm Hg,)

注：1 mm Hg=0.133 kPa;SBT为自主呼吸试验;与SBT前比较,a P＜0.05

组别 例数 p H PaCO2 PaO2 SBT前 SBT后SBT前 SBT后SBT前 SBT后拔管成功组 64 7.44±0.03 7.35±0.07a 40.41±3.32 52.60±4.86a 122.91±18.69 90.30±32.01a拔管失败组 16 7.45±0.05 7.26±0.04a 39.92±4.77 59.22±3.61a 119.81±20.02 72.70±28.11a t值 1.030 5.678 0.481 5.098 0.585 2.012 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 2组患者SBT前后BNP、ΔBNP曲线下面积比较

本研究经过临床统计分析发现,进行SBT前2组患者BNP水平、血气分析无明显差异,经过SBT后2组患者BNP水平均较SBT前明显升高,血气分析结果较前加重,且拔管失败组BNP升高更加明显。因此我们研究2组患者SBT前后BNP变化水平即ΔBNP,结果发现,拔管失败组ΔBNP明显高于拔管成功组,通过进一步比较,2组患者SBT后BNP、ΔBNP的AUC,结果显示ΔBNP在预测通过SBT后拔管失败的敏感度为83.32%、特异度为95.66%、准确率为93.11%,明显优于单纯监测SBT后BNP。

综上所述,对于COPD合并心功能不全患者,达到撤机标准后,在进行SBT基础上评价SBT前后ΔBNP水平可有效预测COPD合并心功能不全患者撤机拔管成功率,减少不适当撤机拔管导致的重新插管,可在临床广泛推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突