新型冠状病毒肺炎合并胰腺恶性肿瘤一例

吴涛 戴沛军 张兰 高富国 康生朝 陈志峰 蔡晓庆 李俊 任小龙 陈纲 李中华 李文博 韩凤霞 向大伟

1联勤保障部队第九四〇医院(原兰州军区兰州总医院)，兰州 730050；2武汉火神山医院，武汉 430050；3解放军总医院京中医疗区，北京 100120

【提要】 2019年12月以来湖北省武汉市暴发新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，因其传染性强，临床表现多样，给疫情防控和治疗带来一定的困难。胰腺恶性肿瘤是常见消化系统恶性肿瘤，早期症状不典型，多数病例确诊时已有转移，预后极差。本文报道1例武汉火神山医院确诊的COVID-19合并胰腺恶性肿瘤患者的临床特征，以期为临床诊治提供参考。

患者男性，48岁。因“间断腹部不适4月，干咳1月余”入院。患者2019年10月无明显诱因自感腹部不适，于当地医院体检，实验室检查示CEA 28 ng/ml(正常参考值<5 ng/ml)，未予重视。时有进食饮酒后间断性腹部疼痛，疼痛能忍受。11月底复查CEA为97 ng/ml，自服中药治疗10 d，自感症状缓解不明显。1月前无明显诱因出现干咳、剧烈全腹痛，坐位可稍缓解。无发热、寒战、气短、乏力、咯血、心慌、恶心、呕吐及全身肌肉疼痛等不适。发病后就诊于武汉某医院，2020年2月13日胸部CT示左肺下叶少许感染，双肺多发结节，双上肺纤维增殖灶，双肺间质性改变，心包局限性少量积液，双侧胸腔少量积液，双肺膨胀不全，肝内多发低密度灶，腹膜后多发软组织结节及肿块，与胰腺分界不清，考虑肿瘤性病变可能，胆囊结石、胆囊炎，腹盆腔少量积液。新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测阴性。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》，诊断新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。给予对症治疗(具体治疗方案不详)。为进一步诊治，2020年2月26日转入武汉火神山医院。患者自发病以来，神志清，精神差，纳差，睡眠差，近10 d尿黄，大便量少，颜色尚正常，近1月体重减轻15 kg。既往慢性乙肝病史10多年，平时间断饮酒，每次饮酒50～100 g。入院后实验室检查结果示WBC 9.5×109/L，中性粒细胞88.1%，淋巴细胞5.9%，RBC 3.68×1012/L，Hb 92 g/L，血细胞压积27.90，红细胞平均体积75.9 fL，PLT 110×109/L；CRP 83.78 mg/L，超敏CRP>10.00 mg/L；ALT 125.20 IU/L，AST 198.80 IU/L，TBil 110.4 μmol/L，DBil 86.6 μmol/L，IBil 23.79 μmol/L，ALP 724.40 IU/L，γ-GT>650 IU/L；乙肝表面抗原10.10 IU/ml，乙肝表面抗体12.85 mIU/ml，乙肝e抗原3.62 S/CO，乙肝e抗体0.03 S/CO，乙肝核心抗体0.05；CEA>100.00 ng/ml，AFP 3.40 ng/ml，CA153 188.40 U/ml，IL-6：31.60 pg/ml。因医院未开展CA19-9检查，故未查。大便棕色，潜血阳性。腹部超声示肝内多发实性占位，肝内胆管扩张；胆囊壁水肿、内透声差；胰头占位；腹水；腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结；右侧胸腔少量积液，左侧胸腔无积液；脾大(轻度)；双肾大小及声像图未见明显异常；双肾血流未见异常。CT检查示双肺见多发斑片状、絮状磨玻璃阴影，境界模糊，并见多发小结节、广泛分布网格状小叶间隔增厚影(图1)，未见占位病变；气管旁、隆突前下、血管前及腔静脉后见多发肿大淋巴结；双侧胸膜无增厚，右侧见少量胸腔积液；肝脏各叶比例正常，肝实质内见多发结节状病变，境界不清；肝内胆管迂曲扩张显著(图2A)；胆囊不大，内见高密度结石阴影；胰腺头部见软组织密度占位性病变(图2B)，最大截面为72 mm×66 mm，主胰管扩张；双侧肾上腺区见占位性病变；腹膜后、肠系膜见多发肿大淋巴结，部分见融合；肝脏周围间隙、盆腔内见液性阴影；脾脏、双肾及其他所见未见明显异常。因条件有限，无法行胰腺增强CT及MRCP检查。诊断：(1)COVID-19(临床确诊病例，普通型)；(2)胰腺恶性肿瘤，伴肝脏、肾上腺、纵隔淋巴结、腹膜后淋巴结多发转移；(3)慢性乙型病毒性肝炎。患者入院后给予积极抗病毒、镇痛、营养支持、氧疗等对症治疗。3月2日复查生物化学指标示ALT 147.10 IU/L，AST 373.80 IU/L，TBil 141.1 μmol/L，DBil 112.2 μmol/L，IBil 28.90 μmol/L，ALP 789.00 IU/L，γ-GT 658.00 IU/L，考虑胰胆管梗阻进行性加重。因医院无病理科，故未行病理检查。2020年3月1日及3月3日咽拭子行核酸检测，2次结果均为阴性，符合COVID-19治愈出院标准。于2020年3月5日转综合性医院进一步治疗。

图1 CT显示双肺多发斑片状、絮状磨玻璃阴影，境界模糊，双肺并见多发小结节、广泛分布网格状小叶间隔增厚影

图2 CT示肝内胆管扩张(2A)，胰头占位(2B)

讨论有研究报道了41例COVID-19确诊患者中32%合并基础疾病，2%合并恶性肿瘤[1]。另有研究报道了99例COVID-19患者中51%合并慢性疾病，1%合并恶性肿瘤[2]。Guan等[3]报道的1 099例COVID-19患者中23.7%的患者合并一种或多种基础疾病，0.9%合并恶性肿瘤。 Zhou等[4]对191例COVID-19患者的分析显示，年龄、高序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分和D-二聚体>1 μg/ml是COVID-19患者病死的危险因素。因此在对COVID-19患者诊治过程中需重视对包括恶性肿瘤在内的基础疾病的早期救治，以降低重症率和病死率。胰腺恶性肿瘤是一种恶性程度高、预后极差的消化系统肿瘤，临床症状一般无特异性。本组1例COVID-19合并胰腺恶性肿瘤患者，以间断腹部不适、干咳为首发临床表现，经积极抗病毒、镇痛、营养支持、氧疗等对症治疗后，达到COVID-19出院标准，为进一步治疗胰腺恶性肿瘤争取了时间。结合文献报道，笔者认为合并恶性肿瘤基础疾病状态下患者可能更易感染2019-nCoV，提示患有包括恶性肿瘤在内的基础疾病患者应加强自我防护，避免2019-nCoV感染以及潜在的进展为重症肺炎风险。本例患者整个病程中，由于肿瘤进行性增大，压迫症状日益明显，梗阻性黄疸进行性加重，胆红素短期内快速升高。但由于条件所限，无相应的ERCP技术解除梗阻性黄疸的压迫症状，而仅给予单纯的对症支持治疗，且未能取得病理学证据，是本病例的一个遗憾。

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