多发伤并发创伤性凝血病等比例成分输血治疗效果 ??

王小婷

【摘要】 目的：探究等比例成分输血治疗多发伤并发创伤性凝血病的临床效果。方法：选取2018年7月-2019年7月笔者所在医院收治的68例多发伤并发创伤性凝血病患者为观察对象，根据不同治疗方法分为对照组（n=34）与观察组（n=34）。对照组按2∶1比例输注悬浮红细胞（PRBC）和新鲜冰冻血浆（FFP）治疗，观察组按1∶1比例输注PRBC和FFP治疗。观察两组输血前后收缩压（SBP）、静脉压（CVP）水平、入院后1、2、3 d血红蛋白（HB）、纤维蛋白（FIB）、凝血酶原时间（PT）、国际化标准比率（INR）水平及休克纠正率与病死率。结果：输血后，两组SBP、CVP水平均较输血前升高，且观察组SBP和CVP水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组入院后2、3 d HB、FIB、PT、INR水平均较入院后1 d明显改善，且观察组入院后2、3 d FIB、PT、INR水平改善幅度均较对照组更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组休克纠正率显著高于对照组，病死率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：等比例成分輸血治疗能有效改善多发伤并发创伤性凝血病患者的凝血指标和低血压性出血，同时能提高休克纠正率，降低病死率，患者预后较好。

【关键词】 多发伤 创伤性凝血病 等比例输注 成分输血

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of component blood transfusion with equal proportion in the treatment of multiple trauma complicated with traumatic coagulopathy. Method： A total of 68 patients with multiple trauma complicated with traumatic coagulopathy admitted to our hospital from July 2018 to July 2019 were selected as observation objects. According to different treatment methods， the patients were divided into the control group （n=34） and the observation group （n=34）. The control group was treated with packed red blood cells （PRBC） and fresh frozen plasma （FFP） at a ratio of 2∶1， while the observation group was treated with PRBC and FFP at a ratio of 1∶1. The levels of systolic blood pressure （SBP）， central venous pressure （CVP） before and after blood transfusion， hemoglobin （HB）， fibrin （FIB）， prothrombin time （PT）， international normalized ratio （INR） and the shock correction rate and mortality rate were compared between the two groups. Result： After blood transfusion， the levels of SBP and CVP in the two groups were higher than those before blood transfusion， and the levels of SBP and CVP in the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HB， FIB， PT and INR levels of the two groups on the 2nd and 3rd day after admission were significantly improved than those of the 1st day， and the improvement degree of FIB， PT and INR levels of the observation group on the 2nd and 3rd day after admission were better than those of the control group， and the differences were significant （P<0.05）. The shock correction rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， and the mortality rate was significantly lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Component blood transfusion with equal proportion can effectively improve coagulation indexes and hypotensive hemorrhage in patients with multiple trauma complicated with traumatic coagulopathy， at the same time， it can improve shock correction rate， reduce the mortality rate， and the prognosis of patients is good.

据相关数据统计，60%以上的严重多发伤患者在入院时已合并创伤性凝血病[1]。早在2006年时美军就已针对严重多发伤并发大出血疾病提出损害控制性复苏（DCR）方案，主要强调在创伤早期对患者进行损害控制外科（DCS）治疗的同时还需积极采取针对性措施以防治创伤性凝血病[2]。DCR方案的核心包含允许性低血压复苏及止血控制复苏，其中成分输血就是止血控制复苏治疗创伤性凝血中的一项重要环节，然而在治疗创伤性凝血病时如何选择悬浮红细胞（PRBC）与新鲜冰冻血浆（FFP）的输注比例在国际上仍存在较大争议。相关研究指出，将PRBC与FFP按照等比例输注可显著提高严重多发伤并发创伤性凝血病患者的临床疗效，改善预后效果[3]。此外，严重创伤输血共识专家在2013年也提出了大量的输血治疗方案，其中包括PRBC∶FFP∶血小板按6∶4∶1输注和按1∶1∶1输注两个方案。鉴于此，本研究就等比例成分输血治疗多发伤并发创伤性凝血病的效果进行分析探讨，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月-2019年7月笔者所在医院收治的68例多發伤并发创伤性凝血病患者为观察对象。纳入标准：（1）有确切的创伤病史，创伤严重度评分（ISS）≥16分;（2）活化部分凝血活酶时间（APTT）或PT超过正常值的1.5倍;（3）经血管介入后，血管穿刺处及手术创面仍有渗血。排除标准：（1）有输血治疗史;（2）发病至治疗时间>6 h;（3）已使用抗血小板凝聚等药物治疗。根据不同治疗方法分为对照组（n=34）与观察组（n=34），对照组男19例，女15例;年龄19～65岁，平均（44.56±1.67）岁;致伤原因：交通事故13例，高处坠落9例，锐器刺伤7例，重物砸伤5例;致伤部位：颅脑10例，腹部9例，胸部9例，脊髓6例。观察组男20例，女14例;年龄21～68岁，平均（45.31±1.72）岁;致伤原因：交通事故12例，高处坠落11例，锐器刺伤7例，重物砸伤4例;致伤部位：颅脑11例，腹部10例，胸部9例，脊髓4例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者和家属对本研究内容均知晓并同意参与，研究经过伦理委员会审批。

1.2 方法

患者入重症急诊科后立即给予心电监测、吸氧、血常规检查、凝血四项、血生化、输血四项及血型鉴定等常规检查，同时迅速建立3条静脉通道，2条用于输注红细胞与冰冻血浆，另外1条为中心静脉置管，以上操作均在入科1 h内完成。在患者锁骨下静脉进行双腔中心静脉置管，成功后给予连续性CVP监测。在相关指标检测完成和专家会诊确立诊疗方案后实施BCR方案，并配合成分输血治疗。

成分输血方案：患者入科后立即进行交叉配血试验，并申请输注PRBC和FFP，HB目标值为70～90 g/L;PT目标值为11～15 s，INR目标值为1%～2%，FIB目标值为2～4 g/L。对照组采用2∶1比例输注PRBC 4 U和FFP 200 ml后按2∶1比例重复输注，直至HB达到目标值为止。观察组采用1∶1等比例输注PRBC 4 U与FFP 400 ml后继续等比例输注PRBC和FFP，直至HB达到目标值为止。

1.3 观察指标与评价标准

（1）观察并记录两组输血前后SBP、CVP水平变化情况。（2）入院后1、2、3 d，分别抽取两组空腹静脉血2 ml，常规分离血清后，采用法国全自动STAGO-COM-PATC血凝仪检测凝血指标，包括PT、FIB、INR;同时，采用美国Bio-Rad公司的D-10血红蛋白检测仪检测HB水平。（3）比较两组休克纠正率、病死率。

1.4 统计学处理

本研究数据均录入SPSS 18.0软件进行计算，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组输血前后血压水平比较

输血前，两组SBP、CVP水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;输血后，两组SBP、CVP水平均较输血前升高，且观察组SBP和CVP水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组入院后凝血指标比较

两组入院后1、2、3 d HB水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组入院后1 d FIB、PT、INR水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组入院后2、3 d HB、FIB、PT、INR水平均较入院后1 d明显改善，且观察组入院后2、3 d FIB、PT、INR水平改善幅度均较对照组更显著，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组休克纠正及病死情况比较

观察组休克纠正率显著高于对照组，病死率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

多发创伤主要源于暴力事件，患者致伤后常见症状为大出血，死亡风险较高。多发伤患者在受伤后可发生组织创伤、休克、低温、炎症反应等，同时还会伴有不同程度的凝血功能异常，甚至并发创伤性凝血病。凝血病是因凝血功能异常诱发的一种出血性疾病。多发伤患者在致伤早期由于大量失血及液体复苏缘故而导致凝血因子稀释和丢失，同时酸中毒也会降低凝血因子Ⅶ和Ⅴ的活性，使得凝血系统被激活，从而消耗大量的凝血因子与血小板，最终引发凝血功能障碍，加重机体出血，影响患者预后[4-5]。因此，及时有效地控制原发性创伤和改善体内环境才是成功治疗多发伤并发创伤性凝血病的关键。

目前，临床救治危重患者的主要手段就是足量按需求输血，尤其是对于失血性休克的患者。输血治疗的目的在于：（1）补给和维持血容量，改善血液循环，防止患者出现出血性休克;（2）供给患者有携氧能力的RBC，以纠正因RBC携氧能力下降所致的急性缺氧;（3）充分补充各项凝血因子，改善凝血功能障碍[6-7]。研究报道，等比例成分输血可以较好地维持HB目标值，减少RBC输注量，同时有利于减少晶体液与人工胶体的输注量，继而有效避免稀释性凝血障碍[7]。多发伤合并大出血患者在大量失血时快速输注RBC，可以有效扩充血容量和纠正休克，但由于凝血因子和PLT被稀释，进而导致创面出血量增加，因此治疗时应按照等比例输注CRBC和FFP以模拟“新鲜全血”，控制出血量，减少患者死亡风险[8-9]。等比例成分输血治疗方案是美国针对严重多发伤大出血并创伤性凝血病患者提出的治疗方案，认为此方案能显著改善患者预后，这一观点在国内诸多研究中也得到相应论证。

本次研究中，笔者对多发伤并发创伤性凝血病患者采用等比例成分输血治疗后发现，效果较不按比例输血明显提升。结果显示，两组输血后SBP、CVP水平均较输血前升高，且观察组SBP、CVP水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组入院后2、3 d HB、FIB、PT、INR水平均较入院后1 d显著改善，且观察组FIB、PT、INR水平改善幅度均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明等比例成分输血治疗可以更快速地改善多发伤并发创伤性凝血病患者的低血压和凝血功能，减少“非控制性出血”现象。除此之外，观察组采用等比例输血后休克纠正率显著高于对照组，病死率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，等比例成分输血可有效维持HB目标值浓度，减少PRBC输注，进而避免凝血功能发生异常，有效提高休克纠正率，降低患者死亡率。主要因为等比例成分输血可模拟“生理性全血”，FFP能为患者补充更多的凝血因子，快速改善凝血机制异常现象，从而纠正创伤性凝血[10-11]。另外，FFP中含有大量蛋白，可以增加血浆蛋白含量，确保血浆内胶体渗透压，有助于维持循环系统的稳定，从而纠正休克[12]。

综上所述，等比例成分输血治疗能有效改善多发伤并发创伤性凝血病患者的凝血指标和低血压性出血，同时能提高休克纠正率，降低病死率，患者预后较好。

参考文献

[1]曾良.严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗观察[J].中国社区医师，2019，35（14）：17.

[2]胡世华，蒋文新，杨艳霞，等.等比例成分输血在严重多发伤合并创伤性凝血病中的临床应用[J].重庆医学，2015，44（1）：68-70.

[3]隗世波，刘青云.按比例输注PRBC与FFP治疗多发伤并创伤性凝血病患者的效果观察[J].当代医学，2018，24（34）：113-114.

[4]梁伟东，李莹莹，张英俭，等.嚴重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征[J].中国医药科学，2019，9（3）：163-165.

[5]张桂芬，闫萌，闫同建.成分输血比例对严重创伤失血患者应激反应及血液相关参数的影响[J].医学临床研究，2018，35（5）：1027-1029.

[6]汪艳，沈翠芬，夏森林，等.大量输血治疗方案对严重多发伤患者凝血功能的影响[J].全科医学临床与教育，2017，15（6）：670-672.

[7]张红，谢跃文，夏洁，等.多发伤并发创伤性凝血病等比例成分输血治疗效果研究[J].中国妇幼健康研究，2017，28（S1）：83.

[8]黄蓉.不同成分输血比例对急性创伤致大失血患者预后的影响[J].医学临床研究，2017，34（10）：2046-2048.

[9]吴玉敏，张娟.冰冻血浆与红细胞中等比例输血对创伤后失血性休克患者预后凝血功能及生存周期的影响[J].中国老年学杂志，2018，38（14）：3413-3416.

[10]胡旭梅，赵海涛，王敬波，等.新鲜冰冻血浆输注对创伤大失血患者凝血功能的影响[J].临床血液学杂志：输血与检验版，2015，28（3）：486-488.

[11]孙孟良，李爱光，田国欣，等.等比例成分输血对创伤性凝血病患者凝血功能及血流动力学的影响[J].航空航天医学杂志，2019，30（7）：813-815.

[12]张静.不同成分输血比例对创伤后失血性休克患者预后的研究[J].河北医药，2018，40（21）：3265-3268.

（收稿日期：2019-10-28）（本文编辑：李盈）