超声测量舌骨-甲状软骨间距评估脑卒中后吞咽功能障碍的价值研究

黄格朗，杨稀月，黄燕

吞咽功能障碍是脑卒中常见的并发症之一，发生率为22%～65%［1］，极大增加了营养不良、肺部感染、再次脑卒中以及死亡的发生率，严重影响患者康复情况［2］，因此对脑卒中患者的吞咽功能进行准确评估具有重大的临床意义。洼田饮水试验因具有操作简便、可重复性好、易于掌握等特点，在临床上广泛用于筛查吞咽功能障碍，但是该法的正确率及特异度均较低［3-4］。吞咽荧光透视检查（VFSS）是诊断吞咽功能障碍的“金标准”［5］，但是由于不能进行床边操作，因此不适用于病情较重或有认知障碍的患者。此外由于该检查具有辐射性，进一步限制了其在临床上的广泛应用。喉上抬是吞咽过程中保护气道的重要环节。研究发现，舌骨-甲状软骨间距（HLA）是衡量喉上抬程度的一个重要指标［6］，超声能够准确地测量这一指标，为临床评估吞咽功能提供了新的方法与思路［7］。目前，国内外有关HLA在脑卒中后吞咽功能障碍中的应用报道较少。本研究旨在研究脑卒中吞咽功能障碍患者HLA的改变，并分析其与VFSS评分的相关性，为超声在该病诊疗过程中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1—12月在贵港市人民医院康复医学科住院治疗的脑卒中后吞咽功能障碍患者共42例为研究组，其中男30例，女12例；年龄56～83岁，平均（70.1±5.9）岁；病程14～78 d，平均（42.4±2.2）d；脑出血22例，脑梗死20例。另外同期选择本院40例健康体检者为对照组，其中男26例，女14例；年龄54～80岁，平均（68.9±6.9）岁。两组受检者性别、年龄比较，差异无统计学意义（χ2=0.391，P=0.532；t=0.809，P=0.421）。研究组VFSS评分为5.0（3.8，6.3）分。本研究经贵港市人民医院伦理委员会批准，患者或家属均签订知情同意书。

研究组入选标准：（1）经CT或MRI检查确诊为脑卒中［8］；（2）有吞咽功能障碍的主诉（如流口水、呛咳、多次吞咽、吞咽阻塞感、食物残留口腔等）；（3）VFSS评分＜10分［9］；（4）患者意识清楚，生命体征平稳，认知功能正常，理解并配合检查；（5）患者或家属同意接受检查，并签订知情同意书。排除标准：（1）有心、肝、肾、肺等重要脏器功能衰竭或病情危重的患者；（2）既往有其他原因如颅脑创伤、消化道肿瘤、头面颈部肿瘤等原因引起的吞咽异常患者。

1.2 仪器与检查方法 采用美国GE公司S8超声检查仪，线阵探头，频率为9 MHz。两名超声科医生（检查者Ⅰ：从事肌骨超声检查多年，检查者Ⅱ：从事超声检查工作2年）分别在上午9:00、下午4:00对5名对照组中的受检者进行检查，评估超声检查的可靠性。其余检查则全部由检查者Ⅰ进行。受试者取直立坐位坐于靠椅上，头靠椅背，头部放松并保持固定中立位。检查过程中患者喉部皮肤涂抹足量的超声耦合剂、检查者轻压探头，避免对受检者的吞咽活动产生影响。超声探头置于喉部与正中矢状位相平行［7］，显示器则可显示从甲状舌根至甲状软骨的纵切面图。该切面可见舌骨和甲状软骨呈一后方伴粗大声影的强回声，两者之间的距离即为HLA（见图1）。嘱受检者一次性吞下5 ml水，仪器捕捉并储存吞咽的动态图像。检查结束后通过回放功能测量舌骨-甲状软骨间最大距离（MHLA）、最小距离（NHLA）。每例受检者重复检查3次，每次间隔1～2 min，以3次测的均值进行计算。舌骨-甲状软骨缩短距离（HLAS）=MHLA-NHLA，舌骨-甲状软骨间距离缩短率（ASR）=HLAS/MHLA×100%。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；不服从正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilconxon秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman秩相关分析。计算组内相关系数（ICC），评估检查者内和检查者间测量的可靠性。以ICC＜0.40为可靠性差；0.40～0.75为可靠性一般；＞0.75为可靠性良好［10］。采用Medcalc15.2.2软件绘制NHLA、HLAS及ASR诊断吞咽功能障碍的受试者工作特征曲线（ROC曲线），并计算ROC曲线下面积（AUC）及最佳截断值、灵敏度、特异度、约登指数。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查者内及检查者间超声测量的可靠性 检查者Ⅰ不同时间段的MHLA和NHLA测值分别为（3.37±0.26）、（3.35±0.26）cm 和（1.69±0.21）、（1.70±0.17）cm；检查者Ⅱ不同时间段的MHLA和NHLA测值分别为（3.32±0.24）、（3.34±0.27）cm 和（1.72±0.19）、（1.71±0.20） cm。检查者Ⅰ、Ⅱ测量MHLA的ICC分别为0.975和0.949，测量NHLA的ICC分别为0.924和0.957。检查者Ⅰ、Ⅱ测量MHLA及NHLA的ICC分别为0.987、0.990。

2.2 两组超声测值比较 两组MHLA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组NHLA大于对照组，HLAS、ASR小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组超声测值比较（±s）Table 1 Comparison of ultrasonic measurements between two groups

表1 两组超声测值比较（±s）Table 1 Comparison of ultrasonic measurements between two groups

注：MHLA=舌骨-甲状软骨间最大距离，NHLA=舌骨-甲状软骨间最小距离，HLAS=舌骨-甲状软骨缩短距离，ASR=舌骨-甲状软骨间距离缩短率

ASR（%）对照组 40 2.96±0.34 1.54±0.19 1.43±0.22 48.25±3.65研究组 42 2.97±0.29 1.90±0.20 1.07±0.25 35.66±5.61 t值 0.065 8.367 6.936 11.969 P值 0.948 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 MHLA（cm）NHLA（cm）HLAS（cm）

2.3 VFSS评分与超声测值的相关性分析 VFSS评分与MHLA无相关关系（rs=0.042，P=0.793）；VFSS评 分 与NHLA呈负相关（rs=-0.581，P＜0.001），而与HLAS及ASR呈正相关（rs值分别为0.575、0.778，P值均＜0.001）。

2.4 NHLA、HLAS及ASR诊断吞咽功能障碍的价值NHLA、HLAS及ASR诊断吞咽功能障碍的AUC分别为0.907〔95%CI（0.822，0.960）〕、0.852〔95%CI（0.757，0.921）〕和 0.972〔95%CI（0.910，0.996）〕（见图2）。NHLA 和HLAS诊断吞咽功能障碍的AUC比较，差异无统计学意义（Z=0.962，P=0.336）；ASR诊断吞咽功能障碍的AUC大于NHLA和HLAS，差异有统计学意义（Z值分别为2.012、3.421，P值分别为0.044、＜0.001）。ASR诊断吞咽功能障碍的最佳截断值为40.63%，灵敏度、特异度及约登指数分别为85.71%、100.00%、0.857。

图2 NHLA、HLAS及ASR诊断吞咽功能障碍的ROC曲线Figure 2 ROC curves of NHLA，HLAS and ASR in the diagnosis of dysphagia after stroke

图1 静息及吞咽状态下舌骨-甲状软骨间距的测量Figure 1 The distance between hyoid bone and thyroid cartilage in resting and swallowing state

3 讨论

自1974年STEVENS首次利用超声对吞咽功能进行评估后［11］，国内外学者也对超声在吞咽功能障碍中的应用进行了研究［12-14］。研究结果均提示吞咽功能障碍患者的舌运动、喉上抬或咽侧壁运动均存在不同程度的减低，超声能够客观而准确地对不同结构的运动幅度做出评估。其中，HLA是衡量吞咽过程中喉上抬程度的重要指标之一。研究结果显示，由于舌骨与甲状软骨具有特征性的超声成像特征，HLA的超声测值具有非常好的可重复性，且该测值与VFSS评分无明显差异，可作为评估吞咽功能的简易而可靠的指标［7］。本研究亦对超声测量HLA的可靠性进行了评估，发现同一检查者测量MHLA及NHLA的ICC均大于0.900，可靠性非常好，与HUANG等［7］的研究结果相似，该测值的可靠性是超声测量评估吞咽功能的先决条件。

本研究结果显示，两组MHLA比较无明显差异，与HUANG等［7］的研究结果相似，但是与KUHL等［15］和AHN等［16］的结果存在一定差异。分析原因可能为纳入人群的种族、年龄或性别构成等存在差异。此外，超声的各向异性以及操作者的熟练程度不同均可导致测量结果的差异［17］。本研究结果显示，研究组NHLA大于对照组，HLAS、ASR小于对照组，分析原因可能为脑卒中患者的皮质延髓纤维、髓质孤束核以及凝核功能受损时，由上述组织控制的咽喉肌肉收缩能力下降，导致喉上抬幅度（包括HLA）减低。KUHL等［15］的研究团队首次应用超声测量了15例吞咽功能障碍患者的MHLA、NHLA以及ASR，该研究NHLA为（105±18）mm，本研究结果〔（1.90±0.20）cm〕与其存在差异，分析原因可能是测量的切面不同所致。本研究的测量方法参照HUANG等［7］的研究，故MHLA、NHLA及ASR测值均与其相似。本研究组ASR与KUHL等［15］的研究结果亦存在一定差异〔（42±10）%与（35.66±5.61）%〕，原因可能为研究组所纳入的患者病情严重程度不一致所致。本研究结果显示，VFSS评分与NHLA呈负相关，而与HLAS及ASR呈正相关，说明吞咽功能障碍越严重，NHLA越大，而HLAS及ASR越小。进一步说明超声测量HLA可用于评估脑卒中患者的吞咽功能。本研究结果显示，ASR诊断吞咽功能障碍的AUC面积最大，以40.63%作为诊断的最佳截断值具有较高的灵敏度和特异度。该测值的灵敏度和特异度较其余两者较高的原因可能是后两者均为具体测值，个体差异性较为明显，而ASR则为一个比值，个体差异性较小。据笔者所知，本研究首次利用超声测量了脑卒中后吞咽功能障碍患者的NHLA、HLAS以及ASR，并对三者的诊断效能进行了比较，为今后超声在评估吞咽功能中的应用奠定了基础。

综上，超声测量HLA具有简便易行、可重复性及灵敏度、特异度高等特点，能够用于脑卒中后吞咽功能障碍的评估，值得临床推广应用。其中ASR是诊断脑卒中后吞咽功能障碍的最佳指标。

本研究不足及改进措施：

（1）未对不同食团大小对吞咽功能的影响进行评估；（2）纳入对象仅为脑卒中后吞咽功能障碍的患者，未能对其他导致吞咽功能障碍的疾病如：帕金森病、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、肌无力等的舌骨-甲状软骨间距（HLA）进行研究，应全面评估该测值在评估吞咽功能障碍中的应用价值；（3）本研究样本量偏少且为横断面研究，应进一步扩大样本量并对比治疗前后测值的变化，进一步评估HLA的应用价值。

作者贡献：黄格朗进行研究设计与实施、资料收集整理、论文撰写并对文章负责；杨稀月进行研究实施、评估、资料收集；黄燕进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。