经锥光束乳腺CT引导下穿刺不同体模模拟乳腺肿物活检的可行性

康 巍，赵 欣，刘 宇，郑仲涛，蒙丽宇，钟武宁，苏丹柯*

(1.广西医科大学附属肿瘤医院医学影像中心，2.化疗五科,广西 南宁 530021)

锥光束乳腺CT(cone-beam breast CT， CBBCT)引导乳腺肿物穿刺活检是影像学引导乳腺肿物活检的新方法[1]，具有3D可视化、精度高、立体空间信息丰富等优点。CBBCT具有固定的活检栅格及定位导引块，可精确配准影像坐标，利于快速、准确、安全地穿刺乳腺肿物[2-3]；但临床医师初次操作时，常因技术不熟练而致操作时间延长，且不够准确。本研究对比分析不同体模模拟CBBCT引导乳腺肿物穿刺活检的可行性，以期提高临床医师对CBBCT的操作技能。

表1 不同体模深浅部位穿刺有效标本准确率比较[%(次)]

图1 体膜及靶目标 A.硅胶乳腺； B.煮熟土豆； C.圆形茄子； D.芒果； E.腊肠

1 材料与方法

1.1 材料 体模：带有靶目标的硅胶乳腺体模2个，大小相近(直径10～15 cm)的煮熟近似圆形土豆、圆形茄子和不同大小芒果各12个，1 cm×1 cm×1 cm腊肠块。见图1。

1.2 仪器与方法 采用KBCT-1000成像系统[科宁(天津)医疗设备有限公司]，配有活检定位支架、栅格、背板及定位导引块。扫描参数：管电压49 kVp，根据体模大小及密度自动或手动调整管电流。采用巴德Max-Core 1410活检针(针尖弹射距离为2.2 cm)及TruGuide C1410A同轴活检针。穿刺操作过程严格按照CBBCT检查、穿刺操作流程标准及规范[4]。

以1 cm×1 cm×1 cm腊肠块模拟直径1 cm肿物，分别置于土豆、茄子的深浅部。于12个芒果浅部放置腊肠块，但受果核限制，仅在2个较大芒果的深部放置腊肠块。于CBBCT引导下分别对硅胶乳腺体模、土豆、圆形茄子和芒果的靶目标进行穿刺。穿刺步骤：①穿刺活检前先行扫描，将带有靶目标的体模置于活检定位架上，采用栅格和背板固定，确定拟活检区域被栅格覆盖且无阻碍时行第1次扫描(图2A～2D)。结合扫描所获冠状位、矢状位、轴位及3D重建图像，定位靶目标在栅格坐标格的位置及定位导引块对应的坐标小格。于冠状位视图中，使用标尺测量靶目标前缘与栅格外边缘的距离及肿物前缘与背板的距离，确定进针路径及进针距离。将定位导引块置入栅格相应的坐标格内，活检针置入定位导引块相应的小坐标格内，推活检针进至靶目标前缘；②定位确认扫描，定位同轴活检针后再次扫描，确定针尖位置位于靶目标外缘(图2E～2H)；自套管取出针头，沿套管将活检针置于相应位置，激发活检针，取出靶目标，而后将组织放入标本盒；③活检后再次扫描，穿刺结束后留置套管在原处再次扫描，确定已抽取活检组织，观察穿刺后针道位置是否发生偏移(图2I～2L)。

1.3 观察指标 统计不同体模穿刺准确率，对比同一体模深、浅部位穿刺准确率，计算不同体模成本。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。采用χ2检验或Fisher确切概率法比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对每个靶目标各穿2次。2个硅胶乳腺体模深浅部各10个靶目标，共计穿刺40次。针对12个土豆深浅部24个腊肠块共计穿刺96次；12个茄子深浅部24个腊肠块，共计穿刺96次；12个芒果浅部24个、深部2个腊肠块共计穿刺52次。

不同体模深浅部位穿刺准确率不同，同一体模深部与浅部穿刺准确率差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。硅胶乳腺深浅部穿刺总准确率为92.50%(37/40)，土豆穿刺总准确率为81.25%(78/96)，茄子72.92%(70/96)，芒果61.54%(32/52)。

图2 CBBCT引导下穿刺置入腊肠块的圆形茄子 A～D.分别为穿刺前轴位(A)、矢状位(B)、冠状位(C)CT图像及3D重建图像(D),结合3D图像确定最短穿刺路径； E～H.分别为将定位针放置在最佳穿刺点后扫描确定穿刺路径的轴位(E)、矢状位(F)、冠状位(G)及3D重建图像(H)； I～L.分别为穿刺后再次扫描确定穿刺路径是否发生偏移的轴位(I)、矢状位(J)、冠状位(K)及3D重建图像(L)

3 讨论

3.1 CBBCT引导下穿刺活检的可行性 早发现、早诊断是提高乳腺癌疗效的关键，但早期乳腺癌无特异性症状和体征，多数患者确诊时已失去手术机会[5]。影像学检查可发现临床尚无法触及的肿块。目前以影像学技术引导穿刺活检已广泛用于临床诊断乳腺癌，具有创伤小、准确率高及操作简单等优点。常用影像学引导技术主要包括超声、乳腺X线摄影(mammography， MG)、MRI、数字化乳腺X线断层合成摄影(digital breast tomosynthesis， DBT)及CBBCT等。MG及超声引导下穿刺活检操作简便且成本较低，临床应用较为普及[6]。MRI引导下穿刺活检能够发现MG和超声检查均不能显示的病灶，可作为MG及超声引导下穿刺活检的补充[7-8]。DBT引导下活检对于显示MG不能发现的结构扭曲病变及不典型导管上皮增生病变具有优势[9]。CBBCT为一种新型的3D立体乳腺成像技术，可用于探查超声及MRI无法显示的钙化灶，对于非肿块型乳腺病变，增强CBBCT引导下穿刺可准确测量病变距离穿刺点的距离，精准选取穿刺点，其临床应用虽尚处于起步阶段，但潜能巨大[10-12]。

CBBCT引导下乳腺肿物穿刺活检可将扫描后的3D重建图像旋转360°，多方位直观显示乳腺内病灶的位置，精准测量目标病变至皮肤的距离，由此选择最佳穿刺路径[13]。CBBCT可消除组织重叠，有利于观察病灶，增强扫描还可观察病灶的血供特点，利于鉴别其良恶性[14-16]。CBBCT穿刺活检系统是CBBCT的附加装置，配备专用穿刺活检架、固定乳腺专用栅格及背板、辅助准确定位的定位导引块，与传统立体穿刺活检系统相比，可更容易、更准确地对乳腺病变进行定位及活检。穿刺过程中固定乳腺，可减少因患者移动或操作者单手固定不稳所致针道定位不准。WIENBECK等[15]将CBBCT引导下穿刺活检与乳腺X线立体定位穿刺活检进行对比，结果显示CBBCT引导下穿刺活检操作时间更短，且术中、术后均无并发症发生，证实了其可行性。

3.2 不同穿刺体模、靶目标、靶目标置入方法 寻找有效穿刺体模用于前期模拟穿刺操作十分必要[17-18]。既往研究[4]显示，使用模拟乳腺体模穿刺具有良好的穿刺效果，对于肿块及钙化灶的准确率达100%；但目前专用模拟乳腺体模难以购买，且效价比低，可重复性差。本研究尝试使用近似圆形的煮熟土豆、圆形茄子及芒果这些常见的瓜果类替代品作为体模，分别用于模拟致密型腺体、脂肪型腺体及散在纤维型腺体。本课题组在前期研究中尝试采用红薯、凉薯、芋头等类圆形瓜果为体膜，但其质地较硬，易损伤穿刺针尖。新鲜猪肉曾被用于模拟靶目标，但与马铃薯在CBBCT平扫图像中呈等密度，难以有效区分。腊肠块塑形较好，易于存储，且穿刺组织灰白相间，与肿物类似，因此选用腊肠，切成1 cm×1 cm×1 cm均等块状以模拟肿物。

肿物放置方法主要包括切缝夹肉法、注射剂串通法及挖洞法。切缝夹肉法是沿体模表面由浅入深切割，将腊肠块塞入。注射剂贯通法是将注射器的针筒从体模表面由浅入深塞入体模中央，形成一条贯穿通道，将腊肠块放入指定深度后加以封堵。挖洞法是在体模深部及浅部用刀及螺丝刀分别挖洞放置腊肠块，然后封堵。此法对于体模质地无要求，效果良好。本研究均采用挖洞法。

3.3 不同穿刺结果分析 本研究结果显示，穿刺硅胶乳腺的准确率(浅部95.00%、深部90.00%)最高，土豆(浅部79.17%、深部83.33%)及茄子(浅部70.83%、深部75.00%)其次，芒果(浅部62.50%、深部50.00%)最低。从效价比角度考虑，硅胶乳腺并非最佳选择。本研究将土豆煮熟，质地变软后，既能穿刺又能将腊肠稳定固定，易获得有效标本。以茄子模拟脂肪型腺体、芒果模拟散在纤维型腺体，但穿刺针尖取组织时弹射的冲击力较大，茄子及芒果较疏松，可能导致腊肠移位，故穿刺准确率较土豆略低。土豆易于购买且价廉，穿刺准确率较高，且东方人致密腺体所占比例高，建议优先选择。

本研究中4种不同体模浅部与深部肿物穿刺准确率差异均无统计学意义，提示CBBCT引导下穿刺准确率与肿物位置无明显相关，达到准确定位穿刺点并准确测量针尖弹射距离，即可达到精准穿刺的效果。本研究所用巴德活检针针尖弹射距离为2.2 cm，为保证取组织时弹簧针向前弹射能取到肿物、但不触碰穿刺固定装置的后方背板，须留足安全距离。

尽管采用不同体模模拟不同类型乳腺，但体模穿刺与真实乳腺穿刺存在手感差别，体膜仅适用于前期训练，意在熟悉操作流程，提高穿刺熟练度。如何选取更接近真实人体乳腺的体模，增加穿刺准确率，并使操作流程更简便易行，尚需继续探索。