成对关联刺激与rTMS治疗脑卒中患者的效果及对肢体功能 运动诱发电位的影响

魏丽红 张 燕 贾 杰 郑献召 范 云

1)焦作市人民医院神经内科，河南 焦作 450002 2)焦作市人民医院肌电图室，河南 焦作 450002 3)复旦大学附属华山医院康复医学科，上海 200040

脑卒中是一类因脑血管突然破裂或血管阻塞造成脑部供血不足而引起的脑部组织损伤的脑系统疾病，以脑缺氧、缺血为典型特征，在中老年人群中发病率极高，男性多于女性[1]。据统计，脑卒中已成为全球60岁以上人口的主要死亡原因，作为常见的难治性疾病，脑卒中致残率高达80%，其中运动功能障碍与该病密切相关，功能受限使患者难以融入外界环境。不仅对患者身心造成伤害，严重影响其生存质量，还加重了家庭的负担[2]。故应采用神经功能康复治疗，以促进患者运动功能的康复，改善患者生存质量。重复经颅磁刺激技术(repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS)是在经颅磁刺激的基础上发展而来的一种非侵入性的脑刺激治疗技术，其具有无痛、无创的优点，能通过改变频率来达到刺激或抑制大脑皮质的目的，近年来其在脑卒中后运动障碍、帕金森症等神经功能障碍中取得显著的临床疗效[3]。成对关联刺激(paired associative stimulation，PAS)是一种新兴的大脑刺激技术，其应用于人体能在脑卒中健侧半球发挥作用，降低大脑皮质兴奋性，减少有害物质释放到患侧半球，恢复两半球间抑制平衡，改善肢体功能障碍[4]。目前，国内这两种治疗方式对脑卒中的临床效果及肢体功能、运动诱发电位影响研究较少，故本研究收集了60例脑卒中患者，探索成对关联刺激与重复经颅磁刺激技术的联合治疗效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2018-03—2019-06焦作市人民医院神经内科收治的脑卒中患者60例。纳入标准：符合脑卒中诊断标准[5]，入选患者临床症状均符合要求；医学影像学、磁共振检查一侧脑半球显示有病灶；患者年龄为45～75岁；患侧半球能反馈运动诱发电位；患者认知、感知功能及智力正常；获得患者及家属同意。排除标准：颅损伤患者；运动皮质区损伤患者；其他心脑血管疾病及并发症者；合并严重肝、肾病者。按照单双号法将60例患者随机分为对照组和研究组，每组30例。2组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information betweentwo groups of patients

1．2治疗方法2组患者入院经初步检查，均给予常规护理及康复训练，并叮嘱患者调整饮食习惯、保持心情平和、控制血压、适当锻炼。首先以最小强度的经颅电刺激频率作用于脑部左侧皮质区，测量右手拇指短展肌运动诱导电位，多次测量以获得最大诱导电位的脑部皮质区为最佳作用位点，进行标记以保障每次治疗方式的稳定。其次在重复刺激的过程中确定所有患者的运动阈值，并用百分比表示。

在此基础上，对照组给予rTMS治疗，患者取舒适坐靠位，于最佳刺激位点给予电刺激，电刺激由神经肌电治疗仪(北京耀洋康达医疗仪器有限公司)输出，rTMS治疗参数设置为：刺激频率为1 Hz，刺激强度为120%的静息运动阈值(RMT)，脉冲总数为1 000个。研究组给予成对关联刺激，具体操作为：在右手腕正中给予磁刺激，由清华德人-6205普及型磁刺激仪(石家庄玄贺医疗器械销售有限公司)输出，电刺激参数设置为：强度为6 mA，脉冲波宽为200 μs。间隔10 ms后，于上述脑部皮质区最佳作用位点给予电刺激，仪器同对照组，电刺激参数设置为频率为0.05 Hz，强度为120%的RMT，脉冲总数为90个。2组患者15 min/次，1次/d，5 d/周，持续治疗4周。

1．3观察指标(1)临床疗效[6]：于治疗4周后根据患者的临床症状及NIHSS评分减分率评价临床疗效。显效：临床症状基本消失，神经功能损伤评分减少50%以上；有效：临床症状减轻，神经功能损伤评分减少25～50%；无效：患者上述症状无改善甚至加重。治疗有效率=显效率+有效率。(2)神经功能损伤评分(NIHSS)：记录并比较2组患者治疗前，治疗2、4周后的NIHSS。(3)肢体功能比较：采用运动评分量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)[7]对治疗前，治疗2、4周后上肢和下肢两个部分进行评分，分数对应为66分和34分，附属小项目评分为0～2分(0，未完成；1，部分完成；2，完成)。(4)基本生活能力比较：采用改良巴氏指数(modified Barthel index，MBI)[8]评价2组患者治疗2、4周后的基本生活能力，具体内容包括步行、上下楼、洗澡、如厕能力等。(5)运动诱发电位：比较2组患者治疗前与治疗4周后患侧皮质的运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)波幅、潜伏期及中枢运动传导时间水平。

2 结果

2．1组患者临床疗效比较治疗4周后，研究组有效率为90.00%，高于对照组80.00%，但2组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 [n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between thetwo groups [n(%)]

2．2组患者NIHSS比较2组患者治疗2、4周后的NIHSS评分均显著降低(P<0.05)，且治疗后同时间节点研究组与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．3组患者肢体功能比较治疗2周、4周后，研究组上肢功能FM评分显著高于对照组(P<0.05)；下肢功能FM评分仅治疗4周后较对照组显著(P<0.05)。见表4。

2．4组患者基本生活能力比较2组患者治疗2、4周后的MBI评分均显著升高(P<0.05)，且治疗4周后，研究组MBI显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表3 2组患者NIHSS评分比较分)Table 3 Comparison of NIHSS score between two

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与同组治疗2周后比较，bP<0.05

表4 2组患者FM评分比较分)Table 4 Comparison of FM score between two

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与同组治疗2周后比较，bP<0.05

表5 2组患者MBI评分比较分)Table 5 Comparison of MBI score between two

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与同组治疗2周后比较，bP<0.05

2．5组患者运动诱发电位比较治疗后，2组患者运动诱发电位潜伏期、中枢运动传导时间明显降低(P<0.05)，波幅明显升高(P<0.05)，且研究组波幅、潜伏期变化幅度显著大于对照组(P<0.05)。见表6。

组别n时间波幅(mV)潜伏期(ms)中枢运动传导时间(ms)对照组30治疗前0.68±0.1929.42±2.1912.58±3.28治疗后1.15±0.27*28.08±2.27*11.23±2.72*研究组30治疗前0.65±0.1829.19±2.0612.46±3.29治疗后1.42±0.38*#26.02±2.38*#10.11±2.20*

注：与同组治疗前比较，*P<0.05，与对照组治疗后比较，#P<0.05

3 讨论

脑卒中病因复杂，其中脑部血管壁栓脱落堵塞血管，导致血液不能正常通过造成的缺血性脑卒中最为常见，而血管、血栓出血引起的出血性脑卒中次之，此外，高血压、糖尿病、高血脂、心脏病及一些不良生活习惯也会增加脑卒中的发病风险[9-10]。随着现代医学技术的不断进步及研究人员水平的不断提高，研究发现，脑卒中损伤机制与过氧化反应、能量衰竭、兴奋性氨基酸毒性、炎症因子释放等有关，且神经功能损伤程度随时间延长而愈发严重[11-12]。脑卒中患者运动功能障碍涉及的大脑皮质面积较大，神经复杂，损伤后康复难度较大，研究显示，运动功能障碍与双侧大脑半球间的整合有关[13]。因脑卒中患者双侧大脑半球的经胼胝体失衡，患侧大脑半球运行皮质对健侧相应的半球抑制作用降低，健侧半球活动过度，进而导致患侧半球皮质运动区功能重组出现障碍[14]。随着医疗技术的发展以及对脑卒中的深入研究，新型的神经康复治疗手段得以开发出来，如rTMS、PAS。rTMS为一种新的电生理技术，其是通过线圈、电容器产生强烈的磁刺激作用于局部及远隔脑部位点，诱发大脑产生平行于脑表面的感应电流，调节大脑两侧半球兴奋度，恢复运动功能，由于其具有重复、积累的优点，会使生物学效应能持续到治疗结束后的一段时间，利于大脑皮质的重塑，改善患者临床症状[15-16]。本研究中，对照组30例患者采用rTMS治疗后，临床症状均得到了一定程度的改善，证实其治疗的有效性。但本研究中，研究组治疗有效率略高于对照组，则与采用成对关联刺激法有关。

脑卒中引发的运动功能障碍恢复在发病3个月内疗效显著，而刺激大脑皮质兴奋度及重塑功能神经系统能达到改善肢体功能的作用[17]。成对关联刺激是一种新兴的大脑刺激技术，能通过神经刺激技术调节大脑两侧半球的兴奋/抑制平衡状态，产生长时程(long-term potentiation，LTP)或短时程效应(long-term depression，LTD)以治疗脑卒中[18]。在治疗过程中，其间隔时间设置为10 ms，并作用于健侧半球M1区，可抑制健侧半球大脑皮质兴奋度，恢复两侧半球平衡抑制机制，促使运动功能的恢复[19-20]。此外，神经突触反复激活机制与抑制效应产生有关，其包括的蛋白酶磷酸化、信号转导作用可能与功能转变有关，但具体机制尚未清晰，还待深入研究[21]。与rTMS相比，成对关联刺激将外周神经电刺激与中枢经颅磁刺激联合应用于患者，能通过调节两种刺激的间隔时间以引起大脑皮质兴奋度的可塑性变化，不仅能显著减少患侧半球的损伤，而且更有利于肢体功能的恢复。故本研究中，研究组患者治疗后运动功能相关指标NIHSS、FMA、MBI评分改善程度更优，此与张帆[22]的研究结论一致。

高于运动阈值的TMS作用于大脑皮质细胞时，在对侧肌肉位点能检测到MEP信号，MEP潜伏期延长、波幅降低以及中枢传导减慢是皮质脊髓束、运动皮质和前角运动神经元受累有关的疾病患者均会出现的情况[23]。MEP波幅在周围神经无损伤时可反映运动皮质兴奋性，MEP潜伏期是指从刺激开始至出现运动反应所用时间，MEP波幅、潜伏期及中枢运动传导时间是反映脑卒中运动功能的重要指标，与瘫痪程度也密切相关[24]。本研究中，治疗后2组患者MEP潜伏期、中枢运动传导时间明显降低，波幅明显升高，且研究组波幅、潜伏期变化幅度更显著，说明成对关联刺激疗法的使用与rTMS相比，对大脑皮质兴奋性的抑制作用更强，更有助于有效改善患者肢体功能障碍，提高生活质量，此与张峰菊等[25]研究的结论一致。这可能是因为PAS同时具有对周围神经电刺激及中枢神经磁刺激的双重刺激作用，其对运动皮质兴奋性的影响是由磁、电刺激之间的间隔时间所决定的，当刺激间隔时间为10 ms时，电刺激在经过磁刺激后达到运动皮质区，进而产生长程抑制性样效应，使运动皮质兴奋性降低[26]。

成对关联刺激与rTMS治疗脑卒中均能达到一定的临床疗效，但本研究中成对关联刺激疗法与后者相比提高了治疗有效率，能明显改善患者肢体功能和运动诱发电位，具有较高的应用价值。但由于此次研究样本量较少且研究时间较短，研究结果说服力可能存在不足，需作进一步研究。