经伤椎单侧固定治疗胸腰段脊柱骨折的临床观察

王艳芹

(甘肃省敦煌市医院外二科,甘肃 敦煌 736200)

胸腰段脊柱骨折(TLF,thoracolumbar fracture)是脊柱外科最常见外伤类型,多因突发事故或暴力打击等外源性创伤事件所致,伤后患者会出现剧烈疼痛,不仅会承受巨大痛苦,还会出现恐惧、紧张等负性情绪,影响其身心健康、运动功能及创伤恢复,部分病情严重者全身状况会进一步恶化,甚至危及生命[1]。TLF具有多样性、复杂性等特点,目前手术是临床治疗TLF的主要手段[2]。近年来,随着临床研究、医学影像学和生物力学等相关学科的不断发展,人们对TLF的认识、治疗也不断深入,提出了很多新的治疗理念及方法。但何种治疗方法更具安全性和有效性仍存在较大争议[3],且手术治疗仍存在是否融合、是否固定伤椎、短或长节段固定等亟待明确的问题[4-5]。研究对比分析了经伤椎单侧固定与跨伤椎固定2种不同治疗方案在TLF治疗中的应用价值,旨在为该病的临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取于2017年6月—2018年6月入甘肃省敦煌市医院脊柱外科住院治疗的TLF患者130例。纳入标准:(1)均经CT、X线和MRI检查确诊为胸腰段脊柱骨折,为单节段椎体骨折;(2)临床资料完整,符合手术适应症;(3)无语言表达障碍、意识清楚,认知及理解能力正常;(4)依从性高、能配合治疗和坚持随访;(5)签署知情同意书。排除标准:(1)合并心脑血管疾病、凝血功能障碍、其他位置骨折或恶性肿瘤者;(2)拒绝配合治疗或用药依从性差者。按电脑排序方式分为对照组和观察组,分别65例。对照组有男42例,女23例;年龄21～74岁,平均年龄(42.88±11.30)岁;致伤原因:高坠伤25例,车祸伤22例,重物砸伤18例;骨折部位:T1114例,T1218例,L111例,L212例,L310例。观察组有男43例,女22例,年龄19～73岁,平均年龄(42.75±11.09)岁;致伤原因:高坠伤24例,车祸伤23例,重物砸伤18例;骨折部位:T1115例,T1217例,L112例,L211例,L310例。2组资料无显著差异,有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方法

130例患者均行气管插管全麻,取俯卧位并经后正中入路手术。对照组于伤椎邻近椎体置入椎弓根钉(共计4枚),连接棒预弯,放置后撑开并将所有螺帽拧紧。观察组在置钉基础上于伤椎单侧置入椎弓根钉(1枚),长度较其他螺钉短5～10 mm,以免过度挤压骨折块。连接棒安装后拧紧螺帽,朝两侧撑开后将所有螺帽拧紧。术后均给予预防性抗感染治疗,嘱患者卧床休息,密切观察24 h切口引流量,如引流量<50 mL则将引流管拔除,术后14 d拆线,术后4周于腰围保护下指导进行适度功能锻炼。

1.3 观察指标

(1) 疼痛程度评分 于手术前后(术后即刻、术后14 d、术后28 d)采用疼痛数字评分法(NRS,numerical rating scal)评估干预前后患者自感疼痛情况,以0～10共11个数字衡量疼痛程度,让患者自行标记,分为无疼痛症状(计为0分)、轻度疼痛且睡眠质量不受影响(计为1～3分)、中度疼痛且睡眠质量下降(计为4～6分)、重度疼痛且严重影响睡眠(计为7～9分)和自感疼痛十分剧烈(计为10分)共5个等级[6]。

(2) 腰椎状态 于手术前后不同时点(术前、术后即刻、术后3个月和术后6个月)采用日本骨科协会评估治疗(JOA,Japanese orthopaedic association)分数[7]评估患者的腰椎状态,总分29分,分为优(25～29分)、良(16～24分)、中(10～15分)、差(不足10分)4个等级。

(3) 伤椎复位 于手术前后评估采用不同治疗方案治疗后患者的伤椎复位情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组手术前和手术后各不同时点疼痛程度评分比较

2组手术前和手术后各不同时点疼痛程度评分比较见表1。2组术前与术后即刻的疼痛程度评分差异无统计学意义(P>0.05),观察组术后各时点疼痛程度评分均明显低于对照组(P<0.05)。

表1 2组手术前和手术后各不同时点疼痛程度评分比较分)Table 1 Comparison between preoperative and postoperative pain level scores at different time nodes

2.2 2组手术前和手术后各不同时点JOA评分比较

2组手术前和手术后各不同时点JOA评分比较见表2。2组术前与术后即刻的JOA评分差异无统计学意义(P>0.05),观察组术后3个月、6个月的JOA评分明显高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组伤椎复位情况比较

2组伤椎复位情况比较见表3。2组术前伤椎前后缘高度比和矢状位后凸Cobb角差异无统计学意义(P>0.05),观察组术后伤椎复位优于对照组(P<0.05)。

表2 2组手术前和手术后各不同时点JOA评分比较分)Table 2 Comparison between preoperative and postoperative JOA scores at different time nodes

3 讨论

受胸腰段脊柱解剖学及生物力学特征影响,一旦遭受暴力打击极易发生骨折。胸腰段是胸椎生理后凸与腰椎生理前凸的转折点,其椎管容积偏小,骨折后常伴有不同程度的神经损伤。目前胸腰段脊柱骨折的治疗仍以手术为主要手段,采用双节段椎弓根螺钉固定治疗该病具有固定可靠、易于操作、复位良好及减压效果显著等特点[8],因而应用较广泛。经伤椎固定治疗胸腰段脊柱骨折现能获得理想的复位效果,其固定强度和稳定性较好[9]。在4枚螺钉固定基础上经伤椎单侧置入1枚椎弓根螺钉(即5枚螺钉固定)可使应力分布趋于合理化[10],增强抗扭转载荷能力,削弱“悬挂效应”和“平行四边形”效应,因而能避免跨伤椎固定术中的不足。TLF多以椎体爆裂为主,椎弓根部则较完整。既往相关研究证实椎弓根所提供的拔出力强度和轴向刚度均较高[11],因而螺钉钉道附近骨质结构完整时能提供充足的牵引强度,由此可见采用经伤椎置钉治疗该病具有可行性。

表3 2组伤椎复位情况比较Table 3 Comparison of injured vertebrae reposition of two groups

研究发现,观察组术后14 d和术后21 d的NRS评分明显低于对照组,提示经伤椎单侧固定治疗TLF能减轻术后疼痛程度,这可能与该术式较好的矢状位平衡能减轻腰背疼痛有关。研究结果显示,采用经伤椎单侧固定治疗的观察组术后1个月、6个月时JOA评分显著高于对照组,伤椎复位优于该组术前和相同时点的对照组,提示采用该手术治疗方法治疗该病对伤椎的治疗作用较理想,能矫正脊柱矢状位畸形,改善TLF患者的腰椎状态,且有利于伤椎复位。跨伤椎固定治疗所能实现的间接复位与韧带、关节囊、椎间盘等弹性组织的传递密切相关,但上述组织在传递力量时会出现拉伸,进而在很大程度上削弱伤椎复位力量,影响复位效果。经伤椎单侧固定治疗TLF时通过增加螺钉使伤椎朝前顶压,并借助螺钉作用促进脊柱生理曲度和伤椎椎体高度恢复。此外需要注意的是,疼痛会给脊柱骨折患者带来伤害性刺激,导致血糖、血压升高,血氧饱和度下降,加大压疮和深静脉血栓的发生风险,对术后康复不利[12]。因此有必要在治疗过程中实施针对性护理,以提高疗效,预防或减少并发症,促进术后康复。主要措施有健康宣教(向患者及家属讲解胸腰段脊柱骨折疗法及术后注意事项,告知不良情绪可能引发疼痛;进行心理疏导,指导其调节自身情绪,减轻疼痛程度)、体位护理(协助翻身及调整体位,预防压疮)、饮食指导(叮嘱家属为患者提供高蛋白和高纤维食物,多食用蔬菜、水果,禁烟、酒,告知不良饮食习惯可能引发疼痛、影响骨折愈合)和疼痛护理(根据愈合情况局部刺激患肢,采用按摩等方式减轻骨折部位肿胀程度,剧烈疼痛者遵医嘱使用镇痛药物)等。

综上所述,经伤椎单侧固定治疗TLF安全有效,具有可行性,能有效缓解术后疼痛,改善腰椎功能状态,利于骨折复位,可在TLF的临床治疗中推广应用。