20例新型隐球菌脑膜炎临床分析

苏育琳，蓝远强*

（广西医科大学第三附属医院，广西 南宁 530219）

新型隐球菌脑膜炎(cryptococcal meningitis，CM)是新型隐球菌感染脑膜或脑实质引起的中枢神经系统急性、亚急性或慢性炎症性疾病，约占新型隐球菌感染的77%-80%[1]。新型隐球菌脑膜炎的诊断主要依据是脑脊液检查，现对我院确诊的20例患者的临床及脑脊液检查资料进行回顾性分析，以期更好的掌握其临床特点，提高早期诊断水平。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2010年02月～2017年01月在广西医科大学第三附属医院住院期间确诊并治疗的CM患者，其中男17例，女3例。全部经腰穿脑脊液离心印度墨汁染色找到新型隐球菌或培养出新型隐球菌存在或经过新型隐球菌荚膜抗原检测找到新型隐球菌。

1.2 研究内容

分析新型隐球菌脑膜炎患者的发病年龄、家禽接触史、既往患病史、临床表现、脑脊液结果、头颅MRI表现。

1.3 研究方法

回顾性临床研究，采用临床病例分析统计方法，计数资料以百分比（%）表示，计量资料以计量资料用均数±标准差表示。

2 结 果

2.1 20例新型隐球菌脑膜炎的临床资料构成比（见表1）。

例；d.其中颈部抵抗11例，双侧克氏征阳性10例.

2.2 既往史分析

既往有鸽子接触史5例，有基础疾病者14例，其中系统性红斑狼疮5例，肾移植术后2例，慢性乙型肝炎5例，带状疱疹1例，尖锐湿疣1例，癫痫2例，贫血3例。

2.3 脑脊液检测

通过脑脊液离心印度墨汁染色中找到新型隐球菌或脑脊液培养出新型隐球菌或抗原检测而确诊。20例患者共进行43次腰穿，脑脊液检查结果见表3、表4。

表1 20例新型隐球菌脑膜炎的临床资料构成比（%）

2.4 影像学检查

本组患者8例进行头颅CT检查，12例行头颅MR检查，主要征象：1.血管周围间隙（VSR）扩张或胶状假囊：8例表现双侧大脑半球深部白层、壳核、内囊、中脑、双侧小脑半球等部位较对称分布的多发斑点状或类圆形边界模糊的长T1长T2的信号影，病灶周边无明显水肿，不强化。2.脑膜炎：5例表现大脑凸面、小脑半球背面等部位的脑膜增厚、强化。3.3例表现脑肿胀或轻度交通性脑积水。尚有1例发现上矢状窦后部静脉窦血栓形成。图1-6 是同一例病人，头颅MR显示双侧额顶叶脑白质-半卵圆中心-放射冠-基底节-双侧中脑大脑脚可见散在分布斑点状异常信号灶，边界欠清晰，T1WI为稍低信号，T2WI及T2WI水抑制为高信号，增强后未见异常强化。增强扫描脑膜轻度增厚强化。

表2 脑脊液压力及常规、生化检查结果

3 讨 论

新型隐球菌脑膜炎起病隐匿，早期症状不典型，故早期诊断较为困难，疾病早期对隐脑和结脑脑脊液难以鉴别，故应对新型隐球菌脑膜炎的认识进一步提高，掌握隐球菌性脑膜炎的临床、脑脊液特征和影像学特点，减少和防止漏诊、误诊，尽早确诊、尽快治疗具有十分重要的临床意义。

本组病例多见于男性，主要集中在20到60岁之间，本组病例主要为急性或亚急性起病，临床症状体征表现多样，头痛是最常见、最突出的症状，本组病例头痛占85%，早期主要表现为钝痛，常随着病情的进展逐渐变得持续而严重，大部分病人有发热、呕吐、精神状态改变等表现[1]。神经系统体征主要是颈部抵抗、克氏征阳性，10例患者（50%）发现视乳头水肿，18例患者（90%）出现颅神经损害，其中视神经、外展神经最多见。通常认为新型隐球菌属于条件致病菌，通常在宿主免疫力低下时发病，因此隐球菌性脑膜炎常常伴发于全身性免疫缺陷性疾病和慢性衰竭性疾病[2]，本组14例（70%）患者有明确的基础疾病史。本组明确有鸽粪接触史仅5例，因此没有鸽子、鸽粪接触史，并不能完全排除隐球菌感染。明显颅高压是新型隐球菌脑膜炎较为特征性的表现，本组病例首次腰穿15例（75%）脑脊液压力升高,其中13例（65%）大于300mmH20（2.94kPa）。脑脊液氯化物平均为113.16mmol/L，为同期血氯的1.19倍，脑脊液糖平均为1.97mmol/L，为同期血糖的33%，本组病例糖及氯化物均下降，但糖下降较氯化物下降更为显著，也更有临床提示作用，与文献报道一致，因此在患者脑脊液压力大于300且糖下降较氯下降明显患者，应首先考虑隐球菌性感染可能[3]。

本组6 6.7%的病例出现大脑半球皮层、侧脑室旁、中脑、双侧小脑半球等部位多发斑点状或类圆形长T1长T2的异常信号影，以往的神经病理学研究证实是血管周围间隙（VRS）扩张的表现，是CM早期最具特征性MR表现，此类改变考虑与隐球菌在颅内的播散、繁殖特点有关[4]。隐球菌产生的酸性粘多糖物质能缩短T1的弛豫时间，并能抑制白细胞的迁移和抗原抗体反应[5]，故而在MR上出现基底节、丘脑、脑干、小脑等部位T1低或等信号、T2高信号灶，周边无水肿，随着病情的进展可以出现强化。

脑脊液病原学检查是隐球菌性脑膜脑炎的确诊依据，以往主要采用直接涂片墨汁染色或真菌培养的方法对脑脊液进行病原学检查。直接涂片墨汁染色法简便、快速，为临床首选方法，但在临床实践中其阳性率低，本组病例首次直接涂片墨汁复染阳性率仅50%，因此尽快的确诊需要更多的检测手段。隐球菌培养是确诊隐球菌感染的另一种有效方法，准确率可达81%[6]，本组病例培养阳性率75%，但鉴于真菌培养的时间长、敏感性低，不利于早期、快速诊断。隐球菌荚膜多糖是重要的致病物质，故乳胶凝集实验在深部隐球菌感染早期的诊断中有重要意义[7]。有研究显示，患者病情严重程度与新型隐球菌抗原滴度有关，乳胶凝集实验对预后评价具有较好的临床价值，且简单、快捷、敏感性较高，可考虑广泛用于新型隐球菌脑膜炎和（或）脑炎的诊断[8]。国内学者吕群对近年来发表隐球菌乳胶凝集实验进行Meta分析表明，乳胶凝集实验对隐球菌有很高的诊断价值[9]。本组病例脑脊液新型隐球菌抗原检测阳性率为85%。乳胶凝集实验检测隐球菌荚膜多糖抗原是一种简便、快速、有效的诊断隐球菌感染的实验室方法，在早期快速诊断中明显优于涂片墨汁染色。本组一例在发病初期早期涂片阴性，但抗原检测阳性，提示怀疑隐球菌感染时，在涂片墨汁染色阴性的情况下进行抗原检测更有临床意义。

综上所述，在临床工作中，对怀疑为新型隐球菌感染的病例，应反复、联合应用脑脊液墨汁染色、细胞学检查、乳胶凝集实验抗原检测、脑脊液培养等多种检测手段提高检出率，提高早期诊断率，以利于尽早开展特异性治疗，减低疾病导致的致残率、致死率。