影像学表现为肝内胆管细胞癌的双表型肝细胞癌1例报告

葛健康， 王 尧， 王 雷， 朱铭岩， 林希达， 卢玲玲

1 南通大学附属医院 肝胆外科， 江苏 南通 226000；2 南通大学附属第五人民医院， 泰州市人民医院 肝病科， 江苏 泰州 225300

1 病例资料

患者男性，63岁，因体检发现上腹部肝左叶占位，考虑恶性肿瘤，于2018年10月23日收入南通大学附属医院肝胆外科。患者自诉有慢性HBV病史30余年，未正规治疗，否认家族性肝癌病史。查体：全腹未及肿块，肝区无叩痛，肝脾肋下未触及。肿瘤指标：癌胚抗原16.7 ng/ml，血清铁蛋白>2000 ng/ml，CA19-9 7289.8 U/ml，AFP 3.57 ng/ml，CA72-4 1.10 U/ml。异常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ) 46.00 mAU/ml。HBV核酸定量<1000拷贝/ml。HBsAg阳性(48.80 ng/ml)，抗-HBe阳性(>6.00 PEIU/ml)，抗-HBc阳性(6.52 PEIU/ml)。胸苷激酶1测定：细胞质胸苷激酶0.49 PM。上腹部增强CT示：肝占位，考虑肝内胆管细胞癌(图1)。

排除绝对手术禁忌证后于2018年10月26日行手术治疗，术中探查见：肝脏质软，未及肝硬化结节，左肝内叶可及一直径约7 cm质硬、灰白肿块，与周围正常肝组织分界不清。遂决定行左半肝切除术。术后常规病理示：肝脏中低分化腺癌，伴周围肝细胞脂肪变性(图2)。免疫组化示：双表达型中低分化肝细胞癌(图3)。术后复查：AFP 1.47 ng/ml，HBV核酸定量<500拷贝/ml，PIVKA-Ⅱ 11.00 mAU/ml。

患者出院后1个月左右复查，AFP 1.47 ng/ml， PIVKA-Ⅱ 11.00 mAU/ml。予以肝动脉介入栓塞等治疗。半年后复查，肿瘤标志物：血清铁蛋白1096.5 ng/ml，CA19-9 501.5 U/ml。CT平扫+增强(上腹部)示：肝脏膈顶部稍低密度影，考虑复发可能(图4)。遂行超声引导下经皮瘤内无水乙醇注射治疗。

2 讨论

双表型肝细胞癌(dual-phenotype hepatocellular carcinoma，DPHCC)是指在组织病理学上表现为典型的肝细胞癌，但以同时表达任意肝细胞癌标志物(如HepPar-1、pCEA、GLY3等)和任意肝内胆管细胞癌标志物(如CK19、MUC-1等)。因同时具有两种分子表型，有时可见DPHCC患者血清AFP、异常凝血酶原与CA19-9同时升高的现象。与普通型肝细胞癌相比，DPHCC的血管侵犯、肝门部淋巴转移、肝内外转移及术后复发的概率更高、临床预后更差[1-2]。

注：a，平扫期见肝左内叶有一边界不清的肿块；b，动脉期见肿块周围环形强化；c，延迟期见向心性进行性强化。

图1上腹部增强CT检查结果

图2 术后病理HE染色结果(×100)

注：a，CK19；b，GLY3。

图4 术后上腹部CT平扫+增强检查结果

有研究[3-4]报道，肝内胆管细胞癌的蛋白标志物 CK19增强了DPHCC的增殖活性和侵袭、转移能力。该例患者术后免疫组化提示肿瘤CK19强阳性，肿瘤切缘阴性，虽无血管及神经侵犯，但经过肿瘤综合性治疗半年后复查再次发现肝脏占位，伴血清CA19-9升高，高度怀疑复发可能。

该病例术前CT示：平扫期见肝脏左内叶低密度肿块，肿瘤周边凹陷，密度欠均匀，边界欠清，动脉期见肿瘤周边轻度环形强化，延迟期可见肿瘤中心不均匀强化，呈典型的肝内胆管细胞癌影像学表现[5-6]。结合患者术前血清CA19-9显著升高，HBV DNA定量不高，AFP正常，术中探查肝脏未见硬化结节，肿瘤质硬、灰白。术前及术中诊断均高度提示肝内胆管细胞癌可能，提示DPHCC组织中，CK19的阳性表达可能与其影像学表现及实验室检查存在联系。

目前,肝脏肿瘤的术前诊断仍主要依赖于影像学及实验室检查，明确诊断则需要穿刺活检及手术切除标本的病理检查，而DPHCC则需进一步结合免疫组化结果方可明确诊断。临床工作中，在术前诊断上，当遇到影像学表现符合肝内胆管细胞癌的肝肿瘤患者，如血清AFP及PIVKA-Ⅱ增高，需考虑DPHCC可能，因其侵袭及转移能力较强，术中考虑扩大切除，肝段及肝叶切除以达到根治性目的，从而提高患者5年生存率。