非优势A1 侧翼点入路夹闭破裂前交通动脉瘤的临床研究

陈伟 周朝阳 习斌 梁爱军 周斌 廖春莲 蔡学菊 万登峰

前交通动脉瘤是常见的前循环动脉瘤，介入治疗和手术治疗均具有一定的困难，破裂的前交通动脉瘤治疗较未破裂者更困难[1-2]。50%～70%的前交通动脉瘤患者存在优势A1 现象，通常左侧优势A1 更常见，手术侧别的选择具有一些区别于其他前交通动脉瘤的特征，相关研究相对较少[3-5]。本研究回顾性分析江西省人民医院神经外科收治的存在优势A1现象的破裂前交通动脉瘤患者的临床资料，探索不同开颅侧别手术时间、动脉瘤夹闭方法、夹闭效果、预后等观察指标的差异，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取我院自2013 年9 月至2019 年9 月收治的存在优势A1 现象的58 例破裂前交通动脉瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）动脉瘤Hunt-Hess 分级：1～3 级；（2）Fish 分级1～3 级；（3）存在优势A1 现象，即一侧A1 管径为对侧2 倍及以上，或A2 血供来源于单侧A1；（4）GCS 评分9 分及以上；（5）术前有详细3D-CTA 或3D-DSA 资料，术后均完善3D-DSA 评估者。排除标准：（1）动脉瘤直径≥15 mm；（2）合并严重吸入性肺炎或者其他基础病，需要专科治疗者。根据开颅侧别分为2 组，优势A1 侧翼点开颅（优势A1 侧组）32 例和非优势A1 侧翼点开颅（非优势A1侧组）26 例，手术均由本组医师实施。2 组患者均接受翼点开颅治疗，一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

二、方法

所有患者均接受翼点开颅，分离外侧裂后，解剖颈内动脉，循开颅侧A1 解剖前交通动脉复合体（或解剖对侧颈内动脉后，循对侧A1 解剖前交通动脉复合体），临时阻断优势A1，解剖并暴露动脉瘤颈，以简单夹闭或复杂夹闭（瘤颈瘤体塑形后夹闭，多瘤夹技术夹闭，联合方式夹闭等）动脉瘤[6]。

三、研究指标

分别收集2 组患者的手术时间（显微镜下操作时间），夹闭方式（分为简单夹闭、复杂夹闭，复杂夹闭包括多瘤夹夹闭、跨血管夹夹闭等），术后3 个月以及术后1 年动脉瘤颈残留或复发情况，术后1 年GOS 评分等预后等指标。

表1 2 组患者一般资料对比

四、统计学分析

使用SPSS18.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（Mean±SD）表示，采用成组t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验进行分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

非优势A1 侧组显微镜下操作时间为（1.57±0.32）h，优势A1 侧组为（1.63±0.37）h，2 组比较差异无统计学意义（P=0.551）。夹闭方式比较，非优势A1 侧组简单闭率为78.13%，优势A1 侧组为46.15%，通常需要复杂夹闭方式才能达到满意的夹闭效果，2 组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。此外，2 组动脉瘤夹闭完全情况（3D-DSA 提示夹闭满意，不存在动脉瘤体残留或瘤颈部分残留），残留或复发率（术后均行3D-DSA 检查评估）以及术后1 年GOS评分之间比较差异并无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2 组患者手术及预后相关指标对比

讨论

目前开颅夹闭前交通动脉瘤的手术入路众多，不同手术方式的提出均是为了达到完美夹闭的目标，这也侧面反映了前交通动脉瘤治疗的复杂性[7-8]。前交通动脉瘤夹闭术常采用近端控制，因此通常选择优势供血一侧的翼点入路，其优势是可早期显露供血血管，有利于控制动脉瘤的张力或破裂出血等，但对部分动脉瘤存在如下问题：（1）瘤颈被A1～A2结合部或同侧A2 阻挡时暴露困难；（2）与对侧A2 位置关系密切时分离困难；（3）夹闭时需复杂方式处理相对较多，有时需要特殊形状瘤夹才能达到满意夹闭；（4）瘤夹与交通动脉的夹角处瘤颈易残留、复发等。笔者根据多年夹闭前交通动脉瘤的显微手术体会并结合其他学者的经验，提出采用非优势A1 侧入路处理前交通动脉瘤的方式[9-10]。

翼点入路影响前交通动脉瘤完美夹闭的因素有以下几点：（1）前交通动脉瘤复合体形态；（2）动脉瘤瘤体朝向；（3）双侧A2 与动脉瘤瘤颈的相对位置；（4）合并颅内血肿或多发动脉瘤等[11]。采用非优势侧入路处理破裂前交通动脉瘤在不提前控制血流情况下易导致未成熟破裂[12]。因此，适用于非优势A1 侧翼点开颅的前交通动脉瘤必须满足以下条件：

（1）必须有成熟的动脉瘤夹闭经验。可首先从非破裂动脉瘤积累经验，再过渡到处理破裂动脉瘤。

（2）术前根据CTA、DSA（3D-DSA）等影像资料将前交通动脉瘤瘤体的指向、A1 和A2 的形态学特征进行分类。前交通动脉瘤影像学（与手术中方向不同）依瘤体指向分为前下指向、前上指向、后上指向、后下指向及复杂指向型。A1 分为优势侧、非优势侧，形态上分为水平形、上下弧形和横“S”形。分析双侧A2 在起始端侧位上的重叠度与旋转方向及优势侧A1 与双侧A2 形成的三分叉结构与动脉瘤朝向空间位置关系等。术前影像学结果的精准判读可以减少术中对动脉瘤及载瘤血管探查的盲目性，可以避免非必要的非优势A1 侧入路[13]。

（3）掌握提前控制对侧优势A1 的多种方式。对侧A1 的暴露是确保动脉瘤顺利夹闭的必备基础之一。通过借鉴单侧开颅处理合并对侧动脉瘤的临床经验发现，显露对侧颈内动脉及A1 并不困难，也不会增加过度损伤[14-15]。处理破裂前交通动脉瘤的不同点在于要避开前交通动脉复合体及动脉瘤的骚扰，即经对侧视神经旁间隙探查对侧颈内动脉，从近心端向远心端探查显露A1。术者可结合A1 的形态决定是否全程或部分显露，也可从前交通动脉复合体周围探查显露对侧A1，达到提前控制血流的目的。对于指向视交叉或鞍结节的动脉瘤，尤其是体积较大伴黏连者，不能从前交通动脉复合体前方完成对侧A1 的显露，只能从前交通复合体后方即A2 平面显露对侧A1，增加了手术难度[16]。但是，通常优势侧开颅可以较好地显露此类动脉瘤的瘤颈，达到满意夹闭效果。因此，对于具备这些特征的动脉瘤，选择非优势A1 侧开颅应谨慎。

综上所述，非优势A1 侧翼点入路显露对侧A1时间长，但易化了暴露及夹闭瘤颈的过程，因此手术时间并未延长，而且非优势侧入路的夹闭方式更简化，夹闭效果更理想。随着精准医疗技术的使用，如采用3D 打印、多模态影像学融合等技术进行手术预演有助于动脉瘤夹闭，提高手术效果。

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