上海市城乡结合部社区卫生服务中心的出院人次和疾病构成研究

茹雪颖，潘志刚，王天浩*，高俊岭

社区卫生服务中心承载着社区内居民医疗、预防、保健、康复、健康教育等基层医疗服务工作，是上海市“十三五”期间卫生计生改革的重点对象和突破口［1］。上海市的多数社区卫生服务中心仍保留病房建制，很大程度上缓解了因上级医院“周转快、专科化突出”带来的“住院难”问题。但目前社区卫生服务中心的发展也面临着一定的问题，如患者住院时间长、医疗供需不平衡［2］、医疗质量参差不齐等［3］。且社区卫生服务中心不同于养老院，是承担医疗工作的场所。城乡结合部的社区卫生服务中心由于远离市区，承担的医疗任务可能更为繁重，但目前关于城乡结合部社区卫生服务机构出院患者疾病构成的研究相对较少。本研究收集2016年上海市嘉定区和闵行区社区卫生服务中心出院患者的信息，旨在了解其出院人次和疾病构成情况，以期发现更多潜在问题，为今后开展更加优质的医疗护理工作提供参考与建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究开展时间为2017年1月，拟以上海市嘉定区和闵行区的25家社区卫生服务中心为研究对象。为保证数据准确性，将数据缺失较多或真实性存疑的3家社区卫生服务中心做剔除处理未纳入统计分析。最后纳入数据符合要求的22家社区卫生服务中心。

1.2 研究方法 （1）向25家社区卫生服务中心发放自行设计的“社区卫生服务中心服务内容调查表”，主要内容包括社区卫生服务中心的人员构成、服务地区面积及人口数、机构病房设置、床位使用情况、上年度出院人次等。其中，床位周转率=全年总出院人次/床位数，床位使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数×100%［4］。（2）通过社区卫生服务中心信息管理（HIS）系统，收集2016年的出院患者数据，包括患者的基本情况、诊断信息、住院天数、床位类别、住院费用等。社区卫生服务中心电子病历系统中疾病诊断名称主要使用“国际疾病分类（ICD-10）”编码［5］，为方便分析，在数据整理时将一些诊断名称合并。如“高血压病”“高血压”“高血压Ⅲ级”等类似诊断统称为“高血压”，“脑梗死”“脑梗塞”统称为“脑梗死”。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件录入数据，采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；呈正态分布的计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。以P＜0.05为差异有统计学意义，10组间计数资料的组间两两比较调整检验水准为0.001。

2 结果

2.1 社区卫生服务中心的基本情况 2016年22家社区卫生服务中心共有医生1 671名，其中临床医生1 400名（83.78%），注册为全科医生655名（39.20%）；服务人口共计 4 959 489 人，其中常住人口 3 054 222 人（61.60%）、流动人口1 905 267人（38.40%）；机构病床数合计3 066张（见表1）。

表1 2016年上海市嘉定区和闵行区22家社区卫生服务中心的基本情况Table 1 Basic information of 22 CHCs in Jiading District and Minhang District of Shanghai in 2016

2.2 社区卫生服务中心的出院人次和病床使用情况2016年22家社区卫生服务中心共计出院11 839人次，床位周转率为3.86，床位使用率为85.96%。全科医生数、机构床位数是社区卫生服务中心病房出院人次的影响因素（P＜0.05，见表2）。

2.3 社区住院患者的疾病构成情况 （1）11 839人次出院患者的平均年龄为（82.3±4.6）岁，平均住院天数为（163.5±160.7）d，具有1、2、3、4、≥5个出院诊断者分别为3 988人次（33.69%）、2 673人次（22.58%）、1 660 人次（14.02%）、1 078 人次（9.11%）、2 440 人次（20.60%）。（2）诊断人次排在前10位的第1诊断分别为脑梗死1 117人次（9.43%）、高血压698人次（5.90%）、冠心病661人次（5.58%）、脑梗死后遗症416人次（3.51%）、支气管炎229人次（1.93%）、肺部感染200人次（1.69%）、糖尿病并发症152人次（1.28%）、肺恶性肿瘤88人次（0.74%）、脑出血81人次（0.68%）、胃恶性肿瘤29人次（0.24%）。不同第1诊断患者的男性占比、出院年龄、住院天数、日均住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。关于床位类别，97.79%（3 590/3 671）为护理床位，2.21%（81/3 671）为临终关怀床位，22家社区卫生服务中心均未设置养老病床（见表3）。

3 讨论

3.1 社区卫生服务中心住院患者以老年人、慢性病患者居多，多病共存现象普遍 本研究纳入的22家社区卫生服务中心中，出院患者的平均年龄达到了82.3岁，诊断人次排在前10位的第1诊断以脑血管、心血管及呼吸系统疾病为主，与既往研究结果相似［6-7］。另外，66.31%的出院患者存在2个及以上的诊断。上海市是我国最早进入老龄化社会的城市，也是我国老龄化程度最高的大型城市，2017年的老龄化率达到31.6%［8］。老年人多存在多种合并症［9］，病程迁延，涉及全身多个系统，无论收治在哪个专科病房都不能满足其就医需求［10］，而敬老院的医疗条件有限，家庭护理难免照顾不周，因此老年患者成了社区卫生服务中心全科病房的主要对象。提示社区卫生服务中心应重点关注老年人的医疗需求，做好老年人慢性病管理、多病共存管理及医疗安全管理等工作。另外，本研究还发现机构全科医生数、床位数可能影响社区卫生服务中心的出院人次。床位数直接关系到机构可同时接纳的最大住院人数，但机构床位数是在规划时依据医护人数、占地面积及社区内人口数等确定的，不可随意更改。

表2 不同情况社区卫生服务机构的出院人次比较Table 2 Number of discharges in 22 community health centers by basic information

3.2 社区卫生服务中心病房发展面临的问题与建议

3.2.1 床位供给不能满足需求 22家社区卫生服务中心的服务人口数为4 959 489人，但床位数仅为3 066张，平均1 618人拥有1个床位。社区卫生服务中心的床位周转率仅为3.86，相当于平均每个床位一年收治3～4名患者。虽然政府部门每年都在加大基层医疗的财政投入，基层医疗的数量和质量在逐年提高，但上海市目前仍面临基层医疗资源紧缺的情况。同时，社区住院患者住院时间长、床位周转率较低，进一步导致了很多有住院需求的居民不能住院，原本已经匮乏的公共卫生资源未能得到合理、充分利用。因此，建议政府部门进一步加大力度建设完善的、满足需求的基层医疗，扩建社区卫生服务中心规模，增加床位数。同时，建议提高社区病房的床位周转率和床位使用率，让有限的床位可以服务于更多有医疗需求的居民。

3.2.2 社区住院患者住院时间较长 出院患者的平均住院院天数达163.5 d，诊断人次排在前10位的病种中仅3种中位住院天数＜100 d。既往研究也表示，社区住院患者普遍住院时间较长，不愿出院的人数较多［11］。这与社区住院患者多为老年人且合并多种慢性病有直接关系。但在实际工作中也发现，很多住院患者以护理需求为主，更适宜家庭或社区敬老院照顾。对此，建议社区严格按照出入院标准收治患者，同时控制患者的出入院时间，对于超过规定时间的患者建议出院或转诊［12］。同时，建议完善居家养老服务和家庭病床服务，发展并培训合格的志愿者和家庭护工，让需要照料的患者在家也能享受到应有的医学照顾［13］。

3.2.3 临终关怀床位少，开展范围有限 临终关怀是为临终患者及其关心人提供全面照护，以使临终患者得以舒适、安宁地度过人生的最后旅程［14］。2012年，原上海市卫生局在全市17个区（县）选取了20家社区卫生服务中心为试点单位，主要为晚期肿瘤患者提供临终关怀服务［15］。本研究出院人次最多的前10种疾病中，仅81例为临终关怀床位出院，占比仅为2.21%。可见，虽然上海市在这方面有大力投入，多次将之列为重点年度实事工程，但实际开展范围仍然有限，收效不甚明显。原因包括：资源投入与日渐增高的患病率、死亡率不成比例，很多家庭的临终关怀需求不能满足；入住患者的生存期评估困难，转诊制度不完善［15］；有些患者和家属对待死亡的思维态度仍然比较保守，一时还不能接受临终关怀的“消极治疗”［16］。对此，建议卫生健康部门继续推进社区临终关怀服务建设，积极宣传临终服务优势，适当扩大准入疾病范围，将一些终末期的心脑血管疾病也纳入进来。

表3 2016年嘉定区和闵行区22家社区卫生服务机构不同第1诊断出院患者的基本情况比较Table 3 Principal diagnosis distribution of discharged patients from 22 CHS in Jiading District and Minhang District of Shanghai in 2016 by hospitalization data

本研究的局限性在于：（1）本研究数据为2016年上海市城乡结合部社区卫生服务中心出院患者资料，可能与目前社区的实际情况存在差异，但近2年上海市社区住院患者的基本政策方向无较大变化，故本研究所提供的一些意见和建议仍具有参考价值。（2）本研究仅包含了上海市城乡结合部2个城区的数据，不能完全代表上海市的整体情况或其他地区情况，具体了解其他地区的情况还需要进一步扩大研究范围，纳入更多社区的资料数据。

志谢：感谢上海市闵行区卫生健康委员会简永志老师和上海市嘉定区卫生健康委员会陈亮老师为本研究提供数据。

作者贡献：茹雪颖、王天浩进行文章的构思与设计、结果的分析与解释；潘志刚、王天浩进行研究的实施与可行性分析；王天浩进行数据收集与整理、论文修订；茹雪颖、高俊岭进行统计学处理；茹雪颖进行论文撰写；潘志刚负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。