血流储备分数指导下功能性血运重建对SAP多支病变患者的临床意义

陈倩

【摘要】 目的 探讨血流储备分数（FFR）指导下功能性血运重建对稳定型心绞痛（SAP）多支病变患者的临床意义。 方法 收集2014年3月至2017年3月于辽宁省金秋医院就诊的SAP患者共88例。根据患者经皮冠脉动脉支架植入（PCI）过程中是否施行FFR分为两组，其中43例在FFR指导下接受血运重建，归为FFR组，余45例患者在单纯冠状动脉造影（CAG）指导下进行血运重建归为CAG组，比较两组患者临床资料、PCI术中资料及预后情况。 结果 （1）FFR组患者人均植入支架数目及植入支架患者比例显著小于CAG組差异有统计学意义（t=3.07～7.67，P < 0.05）;（2）随访FFR组患者心绞痛及心功能情况优于CAG组，同时FFR组主要不良心血管事件（MACE）比例显著低于CAG组，差异有统计学意义（t=5.02，P < 0.05）。 结论 FFR指导下的功能性血运重建减少了多支病变SAP患者支架植入数目及比例，改善此类患者的预后。

【关键词】 血流储备分数;功能性血运重建;多支血管病变;稳定型心绞痛;预后

【Abstract】 Objective To explore the clinical value of functional revascularization guided by fractional flow reserve（FFR） in stable angina pectoris （SAP） with multi-vessel disease. Methods 88 SAP patients with multi-vessel disease in Liaoning Jinqiu Hospital were collected from March 2014 to March 2019.All patients were divided into two groups according to whether FFR was implemented in percutaneous coronary intervention （PCI）， 43 patients who accepted functional revascularization guided by FFR was included as the FFR group， the other 45 guided by coronary arteriography （CAG） was included as the CAG group. Clinical data， PCI intraoperative data and prognosis of the two groups were compared. Results （1） The per capita number of implanted stents and the proportion of patients with stents implanted in FFR group were significantly lower than those in CAG group （t=3.07～7.67， P < 0.05）. （2）Follow-up visit showed angina pectoris and cardiac function in FFR group were better than CAG group.Meanwhile rate of MACE in FFR group was lower than CAG group，the difference was statistically significant （t=5.02， P < 0.05）. Conclusion The functional revascularization guided by FFR reduced number and proportion of stents implantation and improved prognosis for SAP with multi-vessel disease.

【Key words】 Fractional flow reserve; Functional revascularization; Multi-vessel disease; Stable angina pectoris; Prognosis

研究表明存在客观缺血证据的冠心病患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能改善其临床预后，但对于稳定型心绞痛（SAP）其临床获益度颇具争议，有学者指出针对此类患者的血运重建策略在血流储备分数（FFR）的指导下进行能够带来更大临床获益[1]。FFR是指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所支配区域心肌经诱发充血后最大血流量与同一区域理论上无冠状动脉狭窄情况下所能获得的最大血流的比值，其不受其他因素影响，同时考虑了侧枝循环，反映狭窄冠状动脉对于心肌灌注的影响，作为评估冠状动脉病变严重程度的“金标准”，对于心肌缺血的判断在特异度、敏感度及准确性等方面优于其他有创检查手段[1-2]。冠状动脉造影术（CAG）提示狭窄程度在70%～90%的冠状动脉病变行FFR检查后发现，有24%的冠状动脉病变未诱发明显的功能性心肌缺血，同时，在50%～70%临界病变中有35%的病变导致远端功能性心肌供血不足，研究表明，仅在CAG指导下行PCI治疗会造成治疗不足及治疗过度的情况，结合FFR制定功能性血运重建具有重要临床意义[3]。但目前对于合并多支冠状动脉血管病变的SAP患者，FFR指导下行功能性血运重建的研究尚为数不多，故而本研究旨在通过探讨FFR指导下施行功能性血运重建的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年3月至2017年3月就诊于辽宁省金秋医院的SAP[4]患者共88例，其中男42例，女46例，年龄49～85岁，平均（62.87±7.54）岁。所有患者根据CAG确诊冠状动脉多支血管病变（multi-vessel disease，MVD）均同时成功施行PCI术。根据患者PCI过程中是否施行FFR分为两组，其中43例患者作CAG时在FFR指导下接受血运重建，归为FFR组;余45例患者在单纯CAG指导下进行血运重建归为CAG组。入选标准：（1）经CAG确诊为多支血管病变，同时经沟通后同意行FFR及PCI且最终成功施行PCI术者;（2）能耐受PCI术后相关治疗，如抗血小板、他汀降脂稳定斑块等;（3）就医依从性好。排除标准：（1）因相关禁忌证无法耐受PCI术及术后冠心病药物治疗;（2）合并严重肝肾疾病终末期及肿瘤等疾病;（3）不同意入组者;（4）既往存在严重心力衰竭、恶性心律失常等反复发作，控制不佳者。所有受试者诊疗过程均获得我院医学伦理委员会批准，均签署入组及PCI术相关知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院后均予双联抗血小板（拜阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）、他汀类药物（瑞舒伐他汀或阿托伐他汀）、硝酸酯类药物（单硝酸异山梨酯）、改善心室重构（ACEI或ARB）同时根据病情予β受体阻滞剂（倍他乐克缓释片）及针对慢性疾病（如高血压、糖尿病等）的药物治疗。根据CAG结果所示明确冠状动脉病变部位、长度、狭窄程度等情况。对于经CAG明确冠状动脉血管狭窄程度≥90%的血管直接施行PCI术，对于狭窄程度介于70%～90%的冠状动脉病变进一步施行FFR检查，其中FFR≤0.8定义为靶血管[1]，植入支架后复测FFR≥9.0提示植入成功[5]。

1.3 觀察指标 记录两组患者PCI术中所见，包括植入支架内径、植入支架数目/人及支架植入比率等情况;采用心绞痛程度分级（canadian cardiovascular society，CCS）评估所有受试者心绞痛程度及NYHA心功能分级[6];左心室射血分数（LVEF）：分别与术前及术后采用二维经胸心脏彩色超声测量。

1.4 随访 所有患者采用电话、门诊等方式进行随访，记录术后12个月内患者出现主要不良心血管事件（MACE）的情况（包括恶性心律失常、新发心力衰竭、心因性或全因性死亡、非致死性再梗死）。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0版软件对数据进行处理分析，计数资料用率或百分比形式表示，组间比较采用χ2检验。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SAP患者临床基线特征资料 见表1。

2.2 两组SAP患者PCI资料比较 FFR组人均植入支架数目及植入支架患者比例显著小于CAG组，差异具有统计学意义（P < 0.05），见表2。

2.3 两组SAP患者CCS分级、NYHA心功能分级及LVEF比较 与同组术前情况相比，CCS分级及NYHA心功能分级在两组患者中差异均有统计学意义（P < 0.05），但LVEF仅在FFR组有显著提高，同时FFR组患者术后LVEF优于CAG组，差异均具有统计学意义（P < 0.05），见表3。

2.4 两组SAP患者术后随访情况比较 随访两组患者术后12个月情况，FFR组患者心绞痛发作次数/周、心绞痛持续时间及MACE比例显著小于CAG组，差异具有统计学意义（P < 0.05），见表4。

3 讨论

本研究发现，FFR组患者心绞痛发作次数及持续时间显著低于CAG组，同时LVEF较术前得到显著改善，优于CAG组，更重要的是术后MACE发生率显著低于CAG组这说明FFR指导下的功能性血运重建对于多支冠状动脉病变SAP患者获益度更高。COURAGE研究指出，多支血管病变的低中危冠心病患者，施行PCI治疗在死亡率及心肌梗死发生率方面与单纯药物治疗相似，没有额外获益，但该研究明确了PCI治疗可显著改善明显心肌缺血的冠心病患者的临床预后[7]。随着研究的深入，学者发现仅仅依靠CAG诊断及治疗冠心病无法准确评估病情及冠状动脉狭窄程度，会造成治疗不足和（或）过度，而针对那些狭窄但未引起心肌缺血的冠状动脉依据“预防性PCI”的原则植入支架反而增加MACE的发生[1，8]。FAME II研究指出，对于FFR < 0.8的病变进行支架植入后解除了导致心肌缺血的靶血管狭窄，能够显著减少再住院及紧急再次血运重建的发生率[9]。同时房兴锐等[10]的研究也发现，较单纯CAG而言，联合FFR检测技术能更有效的评估心脏血供情况，以此为依据制定治疗方案能显著改善冠状动脉临界病变患者的预后。近年的研究也指出，FFR检查具有一些缺点，如不能评估植入支架贴壁情况，不能掌握斑块的成分及稳定情况，尤其是当患者合并糖尿病等一系列因素会显著影响FFR技术检测准确性，故而其他一些相互补充的联合手段一直在探索中，以期提高冠状动脉病变准确性，制定最适合的治疗方案，改善患者预后。

同时根据PCI术中资料发现，CAG的患者支架植入比例、人均植入支架数目显著高于FFR组，这说明，FFR指导下可以避免治疗过度，较少支架植入数目，有助于减轻患者家庭及社会的经济负担。

参考文献

[1] 董梅，李凤丽，孙晓健，等. 血流储备分数在稳定性冠心病经皮冠状动脉介入治疗策略中的指导作用 [J]. 中国循环杂志，2014，29（12）：1046-1048.

[2] Pijls NH. Fractional flow reserve to guide coronary revascularization [J]. Circ J， 2013， 77（3）：561-569.

[3] Tonino P A L， Fearon W F， Bruyne B D， et al. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME Study： fractional flow reserve versus angiography in multi-vessel evaluation [J]. J Am Coll Cardiol， 2010， 55（25）：2816-2821.

[4] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 [J].中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-206.

[5] 吴志勇，漆红梅，陈烨，等. 不适合冠状动脉旁路移植术的SYNTAX≥33分的冠心病患者在血流储备分数指导下行介入治疗的临床观察 [J]. 中国循环杂志，2018，33（3）：212-216.

[6] 张岚，张涛，王平. CSWT治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病 合并心力衰竭患者的临床效果观察 [J]. 重庆医学，2018，47（2）：203-208.

[7] Boden W E， O'Rourke R A， Teo K K， et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease [J]. N Engl J Med， 2007， 356（15）：1503-1516.

[8] 胡文超，曹丰. 无创血流储备分数测定对冠心病患者心肌缺血功能评估的临床进展[J].中华老年多器官疾病杂志，2018，17（2）：145-149.

[9] De Bruyne B， For the FAME II study group. Fractional flow reserve guided percutaneous coronary intervention plus optimal medical treatment versus optimal medical treatment alone in patients with stable coronary artery disease [J]. Circ J， 2013， 77（14）：561-569.

[10] 房兴锐，吴剑胜，郭攸胜，等.冠脉造影术、FFR技术及FD-OCT评估的冠脉临界病变患者预后的比较 [J]. 心血管康复医学杂志，2018，27（3）：293-296.

（收稿日期：2019-02-15）

（本文编辑：蒋爱敏）