糖友挥之不去的梦魇

林梓卿

说起糖尿病，不能不说到低血糖反应，它就像糖尿病的影子一样，怎么也无法摆脱，几乎所有的糖友终其一生总会有那么几次低血糖反应。而一次严重的低血糖反应，会彻底抵消掉糖友之前辛苦降血糖所获得的好处。所以，每一个糖友应该把低血糖反应的表现、预防及治疗方法烂熟于心，尽量避免。

出现饥饿和虚脱感要高度警惕

低血糖反应，就是血糖太低了，那低到什么水平会有症状、会有危险？一般认为，血糖低于3.9mmol/L就可能会出现反应，但是这个具体数值因人而异。比如，没有经过治疗的糖尿病患者，他的血糖平时就很高，如果突然下降到5.0mmol/L，他就可能出现不适症状；但也有一些患者血糖低至3.0mmol/L也没有任何不适。

那低血糖时会出现什么表现呢？主要表现在两个方面：第一就是饥饿，回想一下自己饿昏了头是什么感觉，那低血糖就会是什么表现，具体可有虚脱感、饥饿感、全身无力、手震，同时机体会通过交感神经兴奋来对抗明显减低的血糖，就会表现为心跳加快、出冷汗等。这是最早的表现，如果能在这个时候发现及处理，基本不会有后遗症。第二就是头晕、头痛、视物模糊。人的大脑是最消耗葡萄糖的器官，且其没有葡萄糖储备，一旦大脑缺乏葡萄糖，就会出现头晕、头痛、视物模糊，有些患者描述出现幻视，或者眼前的东西变得五颜六色，严重的患者会意识模糊，甚至昏迷。如果发展到这一步，及时抢救过来，也可能会留下脑梗塞、记忆力和判断力减退等后遗症。

在我们医生眼里，低血糖反应还有一个麻烦，就是导致患者害怕降糖治疗。有一个患者给我很深印象。几年前，她刚刚发现糖尿病，医生为其处方一种口服降糖药物，嘱其从最低的剂量开始服用。结果这位患者才吃1片药就发生严重的低血糖反应，陷入昏迷。被成功抢救过来后，她从此拒绝任何降糖药物，在接下来的几年，从来没有跨进内分泌科半步，医生一跟她谈起降糖治疗，她就吓到直摇头。最终，这位患者不出意外发生了肾脏病等并发症。所以，低血糖反应不可小觑，它会把医生和患者治疗糖尿病的信心一点一点地打击掉。

升高血糖和降低血糖的机制不平衡

出现低血糖反应是因为升高血糖和降低血糖的机制不平衡，最常见的就是药物原因。这很容易理解，降糖药物就是降低血糖，如果过量服用自然就会导致低血糖。临床上最容易导致低血糖反应的药物就是传统的磺脲类、短效胰岛素促泌剂和胰岛素。

磺脲类 此类药物通过刺激胰岛素分泌来实现降低血糖的作用，适用于胰岛功能并未完全丧失的患者。常用的磺脲类药物当中，最容易导致低血糖反应的就是格列本脲（优降糖），它降糖幅度大，半衰期长，一旦进入体内很长时间才能排泄出来，这样就很容易导致低血糖反应。现在这个药物在大型医院已经用的很少了，但是却被一些不法商家利用，把它大剂量添加到所谓“天然、绿色”的降糖中药和保健品中，这样一剂服下去，自然是降糖效果大大的好，但却存在极大的发生低血糖反应风险。不只格列本脲，其他磺脲类药物如果用量不当，都有可能导致低血糖反应。所以服用此类药物一定要注意，从小剂量开始，加强血糖和低血糖反应监测，规律、定时地进食，以减少低血糖的发生。

短效口服胰岛素促泌剂 最常用的就是瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力等）。这类药物也是通过促进胰岛素分泌来降低血糖的，但是和磺脲类药物不同。它起效和代谢更快，所以推荐在进食前1～15分钟服用，这样服药后不久吃饭，需要胰岛素快速反应，药物也正好开始起效，当进食差不多要结束时，对胰岛素分泌的需求减弱，药物的血药浓度也开始下降。但是这个优点在某些情况下会转化为缺点。例如，患者已经吃了药，但是接下来却没有饭吃，这就很有可能导致低血糖反应。在外出旅游、餐馆就餐，或者一些老人独自料理生活时，就经常出现这种情况。

胰岛素 很多患者拒绝使用胰岛素很大一部分原因也就是怕它导致低血糖反应。确实，它导致的低血糖发生率较口服药高，危害较口服药重，例如低血糖昏迷。从胰岛素的种类上来说，短效胰岛素和超短效胰岛素类似物容易导致低血糖反应，因为它们起效太快。前者就是普通胰岛素，这个患者在家里很少用，一般由医护人员使用。后者有诺和锐（门冬胰岛素注射液）和优泌乐（赖脯胰岛素），它们10～20分钟就起效，高峰在1～3小时，降糖维持时间在3～5小时。所以，普通胰岛素和之前常常使用的預混胰岛素（诺和灵30R、优泌林70/30等）是餐前30分钟注射，而胰岛素类似物是紧邻着餐前注射（就是这一分钟注射胰岛素，下一分钟就要有饭吃），不然就容易出现低血糖反应。

其他使用较普遍的预混胰岛素和长效胰岛素（来得时、诺和平），相对来说低血糖反应会少些。另外一些降糖药物，例如二甲双胍、拜糖平、盐酸吡格列酮等只要按照说明书用药，单独使用，一般来说是不会引起低血糖反应的，但和以上药物合用时，可能会加重低血糖反应。

注意4点避免低血糖

不管使用哪一种降糖药物，除了注意各种药物的使用方法、服用时间，预防低血糖反应还有如下一些共性的措施：

1.第一次使用某种药物，一定要从低剂量开始，尤其是那些容易发生低血糖的患者，例如老年人、生活饮食不规律者、独居老人、多年血糖波动大的患者。

2.一定要规律饮食，绝对不能出现吃了药或者用了胰岛素，结果没有饭吃这样的不利局面。在合并一些急性疾病导致进食减少的情况下，例如感冒发烧、腹痛、腹泻等，应该在医生的指导下适当减少药物剂量或者暂时停用。

3.在饮食未能保证，例如空腹的情况下，避免较剧烈的体育运动，因为运动会消耗大量葡萄糖，如果饮食没能跟上，就会导致低血糖反应。很多老人喜欢清晨空腹运动，这时就要带上一些早点，同时运动强度不能太大。

4.要加强血糖监测，尤其在开始使用某一种新的药物初期，或者调整治疗方案时，应该适当增加血糖监测的频度。在有任何不适时，第一时间都要监测血糖，如果血糖偏低，应该适当调整剂量。因为每个患者情况不同，低血糖反应的表现也可能不同，应该熟悉自己低血糖反应时常见的不适，做到心中有数，及时处理。一般来说，空腹血糖保持在5mmol/L以上，睡前血糖在7mmol/L左右，发生低血糖的几率就会低些。

至于低血糖的处理，就比较简单，即立即进食，比如面包、馒头、饼干、巧克力、含糖饮料等。如果患者出现意识改变，身边人应该立即将其送往医院处理。