抗苗勒管激素和窦卵泡计数对卵巢功能正常患者卵巢反应性的预测价值

佛山市第一人民医院生殖医学中心（广东佛山528000）

控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）是辅助生殖技术过程中的关键步骤，治疗前正确评估卵巢对COS的反应性，对辅助生殖治疗的成败起着至关重要的作用[1]。卵巢反应性与卵巢储备密切相关，评估卵巢储备的指标主要有抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）、年龄和基础卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）等，其中，AMH和AFC是预测卵巢反应性的最有用指标[2-4]，但其截点值目前尚未统一，仍存在争议[5-6]，可能的原因是目前的研究关于AMH和AFC对于卵巢反应性的回顾性分析多未对促排卵方案进行区分[7]，此外，血清AMH和AFC 与年龄密切相关，随着年龄增长而降低，卵巢反应性也随之下降[8]。因此，AMH、AFC、促排卵方案以及年龄相结合能更有效地评估卵巢反应性。然而目前关于AMH和AFC 对卵巢功能正常的非高龄患者卵巢反应性的相关研究较少。为此，本研究以该类患者作为研究对象，找出预测其卵巢反应性的有效指标及截点值，旨在指导临床促排卵方案及用药，提高成功率及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2016年1月至2018年11月在佛山市第一人民医院生殖中心首次接受辅助生殖助孕治疗的患者567例。纳入标准：（1）因输卵管因素或男方因素接受IVF/ICSI 助孕；（2）年龄＜35岁；（3）促排卵方案为黄体中期短效长方案；（4）促排卵治疗前完善血清AMH和AFC 测定。排除标准：（1）诊断为多囊卵巢综合征、预计卵巢低反应（符合博洛尼亚共识[9]）；（2）因卵巢囊肿等原因切除一侧卵巢。根据获卵数分为3组[3，9-11]：低反应组（n= 35，获卵数＜4个）；正常反应组（n= 421，4 ≤获卵数≤15个）；高反应组（n=111，获卵数＞15个）。

1.2 控制性超促排卵方案患者均采用短效长方案，在前1个月经周期的黄体中期采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）0.05～0.1 mg 降调，达到降调节标准后，给予促性腺激素（Gn）启动促排卵，根据卵泡生长情况及血清激素水平调整Gn用量。当有一个卵泡直径≥18 mm 或两个卵泡直径≥17 mm时，注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU，注射后36 h 行阴道超声引导下后穹隆穿刺取卵术。

1.3 血清AMH和性激素测定及AFC计数 患者在月经周期第2～5 天抽取血样检测AMH及性激素六项，同时阴道B 超计数AFC。AMH 采用酶联免疫法测定，性激素六项采用化学发光法测定。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的结果以表示；计量资料采用单因素方差分析（one-way ANOVA），计数资料采用χ2检验进行统计学分析，组间比较采用Bonferroni非参数检验。采用受试者工作特征曲线（ROC）分析AMH和AFC 对卵巢反应性的诊断价值和截点值，当ROC 曲线下面积（AUC）＞0.9 表示诊断价值较高，0.7～0.9 表示诊断价值中等，0.5～0.7 表示诊断价值较低。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同卵巢反应性患者的临床特征比较与正常反应组比较，卵巢低反应组基础FSH 水平较高，AMH 水平较低，AFC 较少，Gn 总量较多，HCG日≥14 mm卵泡数较少，获卵数少，差异均有统计学意义（P＜0.05）；年龄较大、基础E2 水平较高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。而卵巢高反应组AMH水平较高，AFC较多，Gn总量较低，HCG日≥14 mm卵泡数较多，获卵数多，差异均有统计学意义（P＜0.05）；年龄较小、基础FSH 水平及基础E2 水平较低，但差异无统计学意义（表1）。

表1 不同卵巢反应性患者的临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data in patients with different ovarian response ±s

表1 不同卵巢反应性患者的临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data in patients with different ovarian response ±s

注：a，低反应组与正常反应组比较差异有统计学意义，P＜0.05；b，高反应组与正常反应组比较差异有统计学意义，P＜0.05

项目年龄（岁）不孕年限（年）体质量指数（kg/m2）不孕类型[例（%）]原发不孕继发不孕基础FSH（IU/L）基础LH（IU/L）基础E2（pg/mL）AMH（ng/mL）AFC（个）Gn 总量（IU）Gn时间（d）HCG日≥14mm 卵泡（个）获卵数（个）临床妊娠率（%）低反应组（n=35）30.60±2.76 2.77±1.59 20.95±2.67 20（57.14）15（42.86）8.70±5.02a 5.23±2.97 59.32±31.35 2.45±2.08a 10.03±4.77a 2 606.19±815.90a 9.94±1.71 4.74±2.88a 2.23±1.03a 42.11（8/19）正常反应组（n=421）29.46±3.21 2.99±2.01 21.40±3.13 232（55.11）189（44.89）7.12±2.44 5.22±3.05 49.58±28.56 4.76±2.89 15.36±5.93 2 056.49±690.64 9.91±1.75 9.92±3.96 9.07±3.34 55.85（148/265）高反应组（n=111）28.74±2.91 2.90±1.85 21.89±3.52 59（53.15）52（46.85）6.67±1.83 5.54±2.59 45.17±18.91 6.91±3.57b 20.07±6.14b 1 706.02±589.47b 10.12±1.54 14.81±4.40b 19.70±4.65b 70.83（17/24）P 值0.006 0.786 0.222 0.256＜0.001 0.595 0.026＜0.001＜0.001＜0.001 0.539＜0.001＜0.001 0.163

2.2 卵巢低反应相关影响因素分析ROC曲线显示AMH 可作为预测卵巢低反应的独立指标，AUC为0.805，截点值为2.51 ng/mL，敏感性和特异性分别为0.686、0.81。AFC 也是预测卵巢低反应的有效指标，AUC 为0.796，截点值为11个，敏感性和特异性分别为0.714、0.765。而AMH 联合AFC 预测卵巢低反应的AUC 为0.606，其预测价值较低（表2、图1）。

表2 相关因素对卵巢低反应的预测价值Tab.2 The predictive value of relevant factors for low ovarian response

图1 相关因素预测卵巢低反应的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of relevant factors predicting low ovarian response

2.3 卵巢高反应相关影响因素分析ROC 曲线显示AMH和AFC 也是预测卵巢高反应的有用指标，但其预测价值低于卵巢低反应，AUC 分别为0.706、0.740，AMH的截点值为4.755 ng/mL，敏感性和特异性分别为0.685、0.629。AFC的截点值为15个，敏感性和特异性分别为0.793、0.599。而AMH 联合AFC 预测卵巢高反应的AUC 为0.368（AUC＜0.5），其无预测价值（表3、图2）。

表3 相关因素对卵巢高反应的预测价值Tab.3 The predictive value of relevant factors for high ovarian response

图2 相关因素预测卵巢高反应的ROC 曲线Fig.2 ROC curve of relevant factors predicting high ovarian response

3 讨论

影响卵巢功能正常不孕患者COS 结局的因素包括年龄、AFC、AMH及基础FSH 水平等，但由于单一预测指标的局限性可能使该类预计卵巢功能正常的部分患者出现了低反应和高反应。此外，卵巢反应性不仅与卵巢储备功能有关，还受促排卵方案和年龄的影响[4]，只有将这些因素联合起来考虑，才能更有效的预测卵巢反应性，为临床减少周期取消率和降低卵巢过度刺激等风险提供有效参考。

AMH是转化生长因子β（TGF-β）超家族成员，由窦前卵泡和小窦状卵泡的颗粒细胞分泌，测定AMH 水平可真实地反映原始卵泡库情况。AMH抑制始基卵泡的募集，参与优势卵泡的选择，调节卵泡的生长发育[12]，在整个月经周期内保持稳定[13]。因而，AMH是评估卵巢功能最有效、最敏感的指标，已被临床广泛应用于预测卵巢反应性。然而，在不同的促排卵方案中，AMH 预测卵巢反应性的截点值存在差异。刘红等[14]认为在黄体期长方案中，AMH 预测卵巢低反应和高反应的截点值分别为1.5 ng/mL（敏感度85%，特异度73%）、4.3 ng/mL（敏感度76%，特异度61%）。既往研究[10]认为在卵泡期长效长方案中，AMH 预测卵巢低反应、高反应的截点值值分别为1 ng/mL（敏感度0.743，特异度0.847）、2.75 ng/mL（敏感度0.775，特异度0.640）。XU 等[15]对266例拮抗剂方案胚胎移植患者回顾性分析发现AMH 对卵巢反应性的预测价值优于其他参考指标，AMH 预测卵巢低反应、高反应截点值分别为1.225、4.385 ng/mL。也有学者[5]认为在拮抗剂方案中，AMH 预测卵巢低反应、高反应截点值分别为1.65、6.95 ng/mL。本研究结果显示，对于卵巢功能正常的非高龄患者，AMH对卵巢低反应及高反应均有较高的预测价值，且对卵巢低反应的预测价值（AUC=0.805）优于卵巢高反应（AUC = 0.706）。AMH 预测卵巢低反应、高反应的截点值分别为2.51、4.755 ng/mL。分析上述差异的原因可能与研究对象的选择标准不同和促排卵方法不同有关；并且由于AMH 测量的方法尚未标准化，不同的检测方法，也会导致AMH 水平存在差异[16]，这些都会造成研究结果之间有差异。

AFC是在早卵泡期经阴道超声测量直径2～10 mm 卵泡数之和，代表的是与获卵数相关的卵泡簇，因而AFC是预测可募集卵泡簇的直接指标，能很好预测卵巢的反应性。国外学者[17-19]认为AFC 可能更优于血清AMH 预测卵巢的反应性。刘红等[14]认为AFC ≤8个是卵巢低反应的较好截点值，在诊断卵巢高反应方面，AFC的截点值为≥15个。国外多数研究[4，20]认为AFC 预测卵巢低反应、高反应的截点值分别为5～7个、16个。本研究结果显示，AFC ≤11个对预测卵巢低反应有较高的敏感性和特异性，AFC ≥15个是预测卵巢高反应的截点值。本研究与既往研究在预测卵巢反应性的截点值不一致的原因可能与AFC 受超声检查人员的主观因素以及仪器分辨率影响较大有关。

近年来，有学者[21-23]提出由于单因素预测指标的局限性，应联合多因素对卵巢反应性进行预测，研究认为血清AMH是预测卵巢反应性较好的指标，联合AFC和年龄效果更好。而本研究结果显示，对于卵巢功能正常的非高龄患者，AMH 联合AFC 对卵巢低反应、高反应的预测价值均较低（AUC＜0.6），与XU 等[15]的研究相一致。

综上所述，对于卵巢功能正常的非高龄患者，血清AMH和AFC是卵巢反应性的有效独立预测因子。临床医生应根据本中心的实验室数据得出AMH和AFC的截点值，来预测卵巢高反应及低反应的发生，制定合适的促排卵方案以及Gn 起始剂量，以保证辅助生殖技术助孕治疗的安全性和有效性。