双心医学模式： 健康，从心脏走向心理

王岽 车翀

“心碎”“伤心”“痛心”“开心”“心花怒放”……在表达情绪的词库中，存在着大量与心相关的词汇。我们大都以心的感觉去表达不同的情感，更会用“心理”一词去描述人的情绪活动、精神状态。不难发现，完全绕开“心”这个字，很难准确地表达出我们的内心世界。

心理活动、情绪变化是否与我们的心脏、躯体有关，这一直是历代哲学家关注与探讨的重点，很多时候涉及唯物主义与唯心主义的争论。心身关系的探讨，贯穿了哲学、医学、生理学、心理学等多个学科的发展历程。提出勾股定理的古希腊数学家、哲学家毕达哥拉斯，兴许是在西方思想史上第一个论述心身关系的人，他认为，人可以分为灵魂与肉体，而理性、智慧、情欲均属灵魂的组成部分。情欲发生于心，智慧和理性发生于脑，这在今天看起来不免朴素，但在遥远的古希腊，已是了不起的创举。

西西里医学派创始人恩培多克勒对人体进行研究的同时，十分注重对心身关系作出理论说明。他认为心理现象（如感觉）的产生必须依附感官，不同的感觉由不同的“流射”与特殊的感官相配合而产生，他甚至做出大胆的猜测：“心”是思维的器官。我国传统医学相关的论述也非常丰富，《黄帝内经》关于脏腑功能的叙述中直接写道：“心者，君主之官也，神明出焉”“心者，五脏六腑之大主也”“悲伤忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。

人的心理活动是如何与心脏相关联的？缘于脑部的心理变化又是否真的会左右心脏病病情的变化与发展？首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任医师刘梅颜教授告诉我们，伤心可能真的在“伤心”，“双心疾病”值得我们每一个人高度关注。

两“心”一体，双心医学的昨天与今天

双心医学又称心理心脏病学，是心身医学的一个重要分支，也是研究并处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。国外最早的精神心理因素影响心脏疾病的记录是在1860年前后的美国南北战争时期。国内双心医学概念的提出始于1995年，由北京大学人民医院心内科教授胡大一提出。“当时胡教授认为心理和心脏二者是不可分割的，双心医学最早翻译成心理心脏病学、精神心脏病学，后来胡教授偶然提及，这样还不如称为‘双心。这样倒是确实做到翻译的信、达、雅了。” 刘教授说。

刘教授表示，目前可以认为，心理与心脏疾病在某些程度上互为因果，可相互恶化。“双心”之间的相互作用是确切、有证据的。目前已有证据表明，包括抑郁和焦虑在内的精神心理问题对心脏有负面的影响。一方面，心血管疾病患者由于心理应激及心理负担过重，常伴发紧张、焦虑、惊恐、悲伤和抑郁等精神心理问题;另一方面，这些精神心理问题又会进一步增加心血管事件的发病率和病死率。

双心医学近年来的发展与进步十分迅速，刘教授将双心医学的发展大致分为三个阶段。

第一阶段是20世纪90年代末到2000年，这一阶段大家已认识到心理、心脏、情绪的关联，临床医生逐渐将情绪和心理纳入到日常的医疗流程中来。“通俗地说，就是知道要让这部分患者心情愉悦，也提倡让临床医生要有奉献精神，送温暖、送关怀。”

“第二阶段，我们意识到只是劝患者高兴还不够，需要有针对性地开展生物学、功能改善性的治疗，这才是关键。”刘教授表示，这一阶段大家主要认识到了心理问题有很多内在的神经生物学的改变，很多对因的治疗方案被提出，而医生们对疾病的认识也更进一层。

又过了10年，随着研究的深入，双心医学进入第三阶段。“在这一阶段，大家觉得心脏病与心理问题是连带发生的，并不像我们看到的那么简单。”刘教授说道，人的情绪是在深层次地影响疾病的发生、发展，体内的平衡、稳态难以维持，就会引起血管功能紊乱与心脏损伤，有些人的应激是完全可以化解的，这就与神经递质的水平，尤其是5-羟色胺的水平有关。有的人先天条件不佳，后天又应对多种压力，则会引起激素水平的消耗，影响代偿，在关键时候，一个打击就可能会引发心脏问题，所以要预防心脏病，改善心脏病的预后，就需要心脏和心理联合治疗。

“双心疾病”离我们并不遥远

刘教授告诉我们，从流行病学研究的数据来看，“双心疾病”的发病情况远超我们的想象。“就拿北京安贞医院来说，我们看到的在心内科就诊的患者，45%的人可能合并抑郁、焦虑状态。在因心脏疾病住院的患者中，合并有抑郁、焦虑等心理问题的人群比例占到了66%。而观察收入重症监护室、处于围手术期的患者，我们发现这个比例接近100%！”

刘教授告诉我们，在现有的冠心病患者中，合并精神压力引发心肌缺血的比例在17%左右，但冠心病一旦合并有抑郁、焦虑情绪之后，发生精神压力引发的心肌缺血的比例就会上升到35%左右了。不难发现，如果考虑没有症状的潜在患者，“双心疾病”的患者几乎可以说无处不在。刘教授告诉我们，由于与心理因素高度相關，有四类群体更容易受到“双心疾病”的“青睐”：

1.一些工作压力大、容错率较低的行业劳动者。比如编辑、财务人员、医生等，他们每天压力很大，谨小慎微，这就容易诱发双心疾病。

2.家庭责任、社会责任重大，或是为生活琐事发愁的人，这也与长期的压力、焦虑状态有关。

3.老年群体。这主要与其年龄较大，激素分泌水平降低，抗应激能力下降有关。

4.疾病病史比较长，病情比较重，或是合并症比较多的患者，这些患者就容易发生“双心疾病”。

“此外，我们还观察到‘双心疾病的发生有性别差异，女性的发病率约是男性的2倍，这可能与女性自身的心理特点有些关系。”刘教授说道。

“双心疾病”，“心”病还需“心”药医

双心医学以精神心理、心脏疾病立论，治疗也从这两方面入手。目前，国内的双心医学实践主要是“两条线评估，两条线治疗”。

刘教授介绍道，患者通常是有了胸闷胸痛等症状后才会就医，医生以排查心脏、肺脏神经等器质性问题为主，如果没有问题可能就会建议患者转科。在双心医学的诊治模式中，基于躯体症状的排查仅仅是一方面，另一方面也要重视基于精神心理、情绪的排查。“我们会关注患者有没有抑郁、焦虑，情绪如何，有没有重要的事情而影响生活;医生也会对患者进行兴趣的排查，看他们做事是不是有兴趣、有动力。”刘教授解释道，这两条线联合排查后，医生们就能在知道有无心脏疾病、心脏疾病严重程度的同时，判断患者是否存在抑郁、焦虑等心理疾病，以及这些心理疾病的严重程度，随后就能开展治疗。“治疗也是分两条线走，一条线治疗心脏病，另一条线治疗抑郁、焦虑，解决失眠，这样患者的康复速度与预后会比原本单一的治疗模式好很多，既缓解了患者痛苦，也节约了医疗成本。”

刘教授告訴我们，开展抗抑郁、抗焦虑治疗后，不仅仅是患者的心情得到改善、生活质量得到提高，更重要的是，心理因素所导致的、与精神压力相关的心肌缺血的发病次数、损伤程度都得到了控制。“所以我们平时的情绪、心理活动，都有内在的生物学变化，所以一定要注意心理问题，避免负面情绪。”

对于心内科医生是否可使用精神科药物，目前还存在争议，但是在实践中，心内科和精神科医生会加强联络，进行多学科会诊，而患者的首次处方是由专业的精神科医生来开具。“在我们的治疗中，是心脏病治疗为先，精神心理治疗介入其中，不能喧宾夺主了。”

将“心”比“心”，挑战与困难并存

“目前双心医学的发展存在比较多的问题和困境。”刘教授说道。双心医学的发展与实践离不开心脏科医生、精神科医生、临床心理科医生之间的多学科合作，甚至中医科、大内科医生也要充分参与进来。刘教授表示，现在非精神心理专科医生在精神心理方面的训练不太够，学习的内容也偏向生物医学模式，如此便导致现在医生的精神卫生诊疗技能的训练难以应对我国目前高压力的社会状态。“完全依靠精神科医生是十分困难的。”刘教授说道。我国每年新发心脑血管疾病患者1100万左右，以最保守的数字来计算，20%～30%合并有抑郁，那就约有300万的抑郁患者需要去干预，如果再计算存在焦虑情绪的患者，数字就更庞大了，完全依靠精神心理专科医生，力有不逮。

“据2017年的资料显示，目前我国的注册精神科医生只有约2万人。社会上很多精神心理服务，是靠志愿者、学雷锋活动，甚至是养生机构来完成的。” 可以说，现在精神科医生数量与质量的不足，成为一个制约双心医学发展的因素。让心脏科医生与精神科、心理科医生共同出诊，很难实现。

从疾病模式上来说，20世纪以传染性疾病为代表的单因素疾病比较多，而现在复杂因素疾病增多了，慢性疾病增多了，社会也进入了高压力状态。“我看到资料，现在大家的平均睡眠时间比上一代人少了1.5小时左右，现在网络、手机十分发达，现代人摄取的信息非常庞大，但我觉得人们吸收、处理信息的能力‘进化得还没有那么快，这可能也是抑郁、焦虑的一个重要诱发因素。”

刘教授说：“我们面临的主要困难还是患者基数大，医生相对少，普罗大众对疾病的认识也不够充分。很多患者认为，心脏疾病装个支架就可以了。”患者在没患病之前，往往就有特定的潜在心理因素和压力源，通过置入支架等手段重建血运只是权宜之计，后续需要进行长期动态随访与药物治疗，“这极为重要，患者不舒服，是特定的生物学机制被破坏后机体无法代偿，我们要有针对性地予以干预。”刘教授表示，如果“双心疾病”进一步恶化，患者会更加无法处理应激情绪。“有的患者到最后真的就如惊弓之鸟，抗应激能力下降，一个人不敢独处，随时会有惊恐发作。”如果此时不及时进行治疗，其他的血管也会逐渐受到威胁，会给患者带来不可挽回的伤害，因此，系统认识疾病，进行系统干预至关重要。

刘教授告诉我们，如今的当务之急是充分训练执业医师队伍，引入精神心理关注的概念，从日常工作中把这作为一个重要环节、重要因素来考量，这样可以更加直接地帮助到患者。

中西医结合、全科助力，双心医学的明天

全科医生是我国基层医疗体系的核心，国家也在大力推动全科医学的发展，壮大全科医生队伍。对于双心医学来说，与全科医学的合作在刘教授看来十分重要。“我认为全科医生是治疗‘双心疾病、慢性疾病的生力军，毕竟很多患者的就诊还是在社区，稳定期的健康管理在社区是由全科医生完成，全科医生最有发言权，既能完成心脏疾病的管理、控制，对精神疾病的筛查也在他的执业范围内。如果全科医生能够很好地掌握并实践‘双心理念，一定程度上也能帮助其挽留住更多的患者留在基层。”

2011 年8 月，在刘教授的推动下，中国医师协会全科医师分会双心医学学科组成立，其宗旨是“双心关爱全程关注”，从那之后，刘教授多次到基层授课并参加义诊，为双心医学的推广，基层医生的培养积累经验。 2013年10月10日，中华国际医学交流基金会双心专项基金暨原国家卫生计生委“健康，从心脏到心理”项目启动大会在北京举行，项目运行至今已经6年多了。“我们一直希望提升社区医生‘双心疾病的管控能力与技能。”刘教授说道。

中西医结合与中医药运用对治疗“双心疾病”很有帮助，《黄帝内经》提到“悲哀愁忧则心动”，这便是一个比较经典的关于躯体疾病混杂心理因素的疾病论述，中医用活血化瘀、补气固脉、镇定安神等方法，确实取得了不错的临床疗效。但是，中医药目前最大的问题仍然是逻辑链、证据链不够完善，对于发病机制的解释还不是很清楚，辨证论治更依赖医生的主观感受，“这导致有些成功治疗的案例难以复制，中医与西医的接轨还有一个过程”。

刘教授说：“中医确实有其独到之处，有些经典方子就可以调畅情志、控制‘悲哀愁忧心动。仔细分析其中成分，发现确实存在抗抑郁、抗焦虑的作用，古人并不知道那些细致、成体系的科学知识，但就是能把这些组配成方，这不得不说明传统医学博大精深，值得发扬，但也要避免过度神化、玄化，应理性看待。”

不仅仅是在“双心疾病”领域，中医整体的发展都需要立足于现在，有机结合现代医学的技术、手段去分析、发展，而不能游离于现代医学之外。“现在确实急需有证据的治疗方案出现，根据患者的不同阶段给予不同的治疗方案，我觉得中医药的治疗还是大有可为的。”

刘教授认为，双心医学最关键的发展点，还是在于建立系统的合作模式，“心脏科、精神科、心理科、身心医学科、中医科要有个框架，有个体系，统筹建设起来”。研究上也需要进一步深入研究中国人群体的流行病学资料，推进发病机制的研究，“科学研究始终是学科发展的动力，这点我们要反思、学习，要有自己的队伍、方法，不能指望国外的研究成果。基于科研与深入探索，要进一步形成我们自己的创新模式。”刘教授表示，中国人的体质、流行病学特点，以及中国社会文化对疾病治疗方法的影响，都决定了我们的治疗方案与欧美国家不完全一样。刘教授坚定地告诉我们：“我们不能照搬西方的套路，随着医生、科学家的努力和研究的不断深入，最终一定会形成‘双心疾病中国方案。”