大脑中动脉狭窄或闭塞后侧支循环建立的研究进展

李琳琳 郑连红 袁江勇 张静

【摘  要】侧支循环是脑功能正常活动的重要组织基础。在大脑中动脉（middle cerebral artery ，MCA）狭窄或闭塞后，良好的侧支循环可以挽救缺血半暗带，延长治疗时间窗。本文主要就MCA狭窄后侧支循环建立的研究进展进行综述。

【关键词】脑梗死;大脑中动脉;侧支循环

【中图分类号】R743      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）03-0118-01

脑血管的侧支循环按其解剖结构分为三级。一级侧支循环是指通过Willis环的血液代偿结构，联系两侧大脑半球及前后循环的血流。二级侧支循环主要为眼动脉及软脑膜吻合支循环，当通过Willis环的血液代偿无法满足供血需要时，二级侧支循环开始开放。三级侧支循环即新生血管，要在缺血后一段时间才能形成^[1]。

由于MCA位于Willis 环后，当MCA狭窄时无法通过Willis环及眼动脉代偿，二级和三级侧支循环的开放起主要的代偿作用，其中软脑膜侧支所起的作用最为重要。因此，如何准确评估及改善软脑膜侧支循环状态是预防及治疗MCA狭窄后脑梗死的关键。

1 影像学评估方法

DSA仍是目前公认的评价软脑膜动脉的金标准，可直接显示软脑膜动脉是否存在、血流方向、代偿范围及程度等^[2]。但DSA为有创操作，且操作复杂。CTA则是一种无创的颅内血管成像技术，基于单相CTA建立的区域性软脑膜评分可用来评估MCA狭窄后的侧支循环情况。TCD也是临床广泛使用的检查手段，具有低价、方便、可重复性高等优点。在MCA狭窄时，TCD可通过检测ACA、MCA及PCA收缩期流速、舒张期流速平均流速的改变来判断软脑膜侧支的开放程度^[3]。MRA不仅可以用于评估Willis环，还可通过观测血管偏利情况间接评估软脑膜吻合状况^[4]。基于MRI的一些新方法如三维准连续式动脉自旋标记对评价MAC狭窄后的侧支循环代偿情况也有重要价值。

2 影响因素

侧支循环的完整性、血管管径大小、病变处血管狭窄程度及发病速度均会影响软脑膜侧支的状态^[2]。

脑血管的危险因素也影响软脑膜侧支循环的开放。高龄、高血糖、高尿酸血症、代谢综合征和体温等均会影响软脑膜侧支循环，但也有研究认为高血糖与MCA狭窄或闭塞后软脑膜侧支的建立无相关性^[5]。高血压、TG可能对软脑膜侧支的建立有促进作用^[6]。此外，有动物实验发现缺少细胞内的氯化物通道4基因时，大鼠的软脑膜侧支循环形成显著减少^[7]。这说明遗传因素也会影响软脑膜侧支的形成。

3 促进侧支循环的干预措施

增加侧支循环的方法包括直接干预措施如颅外-颅内动脉搭桥术以及间接增加侧支循环的方法如体外反搏术、升高系统血压、药物治疗等^[2]。颅内外搭桥手术可增加侧支代偿，改善MCA严重狭窄引起的血流动力学障碍，但也有大样本的临床試验表明搭桥术在降低卒中风险方面，与内科保守治疗无明显差异。Beretta S等学者研究发现诱导轻度高血压可增加MCA闭塞小鼠的脑灌注量，国内也有学者的研究也证实保持血压水平适当偏高可能会促进软脑膜侧支循环的开放^[6]。

他汀类药物、丁苯酞及尤瑞克林等药物均可促进MCA狭窄患者的侧支循环形成，提高缺血脑区组织血流储备能力^[8]。非药物方法如高压氧治疗、刺激蝶腭神经节等可能对增加脑血流量，减少MCA狭窄后脑梗死面积有积极作用^[9]。国内有临床研究发现中医疗法针刺可加强 MCA 狭窄后侧支循环代偿能力，促进脑梗死患者的肢体功能康复，但其机制尚不完全清楚^[10]。

4 小结

综上所述，MCA狭窄或闭塞后侧支循环的形成受多种因素影响。在评估软脑膜侧支循环状态时，应灵活选择合适的检查手段准确评估。目前虽有诸多改善MCA狭窄后侧支循环状态的方法，但仍需多中心的临床研究数据进一步证实和探讨。

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