99mTc-DTPA核素肾动态显像评价主动脉夹层患者术后肾功能受损研究

卢 霞 解小芬 牟甜甜 李珺奇 贠明凯 米宏志 朱俊明 魏永祥 张晓丽

主动脉夹层 (aortic dissection，AD)是指主动脉内膜撕裂，血液自裂口进入主动脉肌壁层中，引起血管壁分层的疾病，是危及生命的严重心血管急危重症，近年来发病率有明显增长趋势。目前AD的诊断和分型主要依赖影像学技术，包括CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)、磁共振显像(magnetic resonance imaging，MRI)、经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)，观察夹层病变的解剖结构变化。国际指南推荐CTA和TTE联合应用于怀疑AD患者的初步筛查，而MRI显像技术用于AD患者治疗前明确诊断[1-2]。由于AD受累部位与范围不同而出现不同的临床分型，其诊疗策略及预后不同[3]。但是CTA、MRI及TTE影像技术均不能明确主动脉夹层病变合并肾功能受损情况。

主动脉夹层主要依据夹层病变的解剖形态，即破口的位置和主动脉病变受累范围进行分类，最常见的为 Debakey 分型和 Stanford 分型方法。临床实践中常采用 Stanford分型方法指导临床治疗方案的选择和评估预后，根据升主动脉是否受累，分为主动脉夹层A型(简称 A型)：夹层累及升主动脉，不管破口位置；主动脉夹层B型(简称B型)：夹层只累及左锁骨下动脉开口以远。

主动脉夹层病变扩展累及肾动脉，可以导致肾动脉狭窄、闭塞，组织缺血，引起肾功能受损甚至肾衰竭，严重影响患者预后。此外，手术过程容易造成肾脏再灌注损伤，加重肾功能的损伤，引起术后急性肾衰竭[4]。因此，早期识别肾功能损害对于不同类型主动脉夹层术后患者预后判断及治疗方案的选择有重要意义[5]，是值得临床重视和探讨的问题。

肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)是评估肾功能的最重要指标之一[6]。放射性核素肾动态显像可以评估肾血流灌注、总肾和分肾的GFR、上尿路通畅情况等综合信息，是早期评估肾功能的无创性方法。经长期临床实践的验证，对评估不同疾病导致肾功能受损情况有重要价值[7-8]。目前最常用的评价肾功能的显像剂为锝二乙三胺五乙酸 (99mTc- diethylene triamine penta-acetic acid，99mTc-DTPA)，是非脂溶性小分子，被机体摄入后经肾小球滤过，随尿液排出，但是没有肾小管重吸收或分泌功能，是理想的肾小球滤过型显像剂。本研究采用99mTc-DTPA肾动态显像对不同Stanford分型主动脉夹层患者术后评估总肾和分肾功能，并与常规肾功能生化指标进行比较，从而评估该方法对主动脉夹层术后患者的总肾功能及分肾功能受损程度进行早期诊断的价值，帮助临床确定是否需要进一步行肾血管重建术等干预治疗，达到改善患者预后的目的。

资料与方法

1.研究对象 回顾性分析2018年3月8日至2019年7月19日,北京安贞医院核医学科行99mTc-DTPA肾动态显像评估肾功能的主动脉夹层术后患者，除外原有肾脏疾病及重大全身性疾病患者。根据主动脉增强CT扫描及手术过程中所见血管内膜破口位置和夹层病变累及范围，按照Stanford分型方法，将患者分为主动脉夹层A型(简称 A型)及主动脉夹层B型(简称 B型)两组。

2.受检者准备 检查前3 d停服利尿药物，1周内未进行过静脉肾盂造影检查。检查前30 min饮水300～500 mL，显像前排空膀胱。

3.肾动态显像方法 ①显像剂：二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)由北京原子高科有限公司提供，放化纯>95%，注射剂量为185MBq(5mCi)，体积<1 mL。②注射器内放射性计数测量：将SPECT(Phillips公司生产Precedence 双探头SPECT/CT仪)探头面朝上，将装有99mTc-DTPA药物的注射器固定于测定架(中心点位于探头中央)，测量时间为1 min，获得注射药物前满针的放射性计数。显像结束后同法测量注射后注射器内残余放射性药物，获得空针放射性计数。③体位：取仰卧位，探头尽量贴近患者背部，使双肾及膀胱包括在探头视野内。④注射显像剂：采用“弹丸”式静脉注射显像剂，同时启动采集程序，进行动态采集。⑤采集条件：采用低能通用型准直器，矩阵为64×64，血流灌注像为2 s/帧，采集30帧，实质像为20 s/帧，采集60帧，总采集时间为21 min。⑥图像处理：使用标准Gates法勾画感兴趣区(region of interest, ROI)，计算左、右分肾及总GFR，肾功能曲线的肾脏峰时及显像剂从肾脏排出的半排时间。

4. GFR异常的判断 由于正常生理情况下肾功能受患者年龄因素的影响较大，随着年龄的增加，肾功能逐渐降低。99mTc-DTPA肾动态显像测定GFR也受多种因素的影响，包括不同仪器采集参数、图像后处理方法、ROI勾画以及患者充分饮水等多种因素的影响。本研究结合本单位实践及研究文献报道的肾动态显像GFR正常值范围[9]，将研究对象按照不同年龄段的正常值范围，判断肾功能受损情况。中青年患者(18～60岁)，单侧肾GFR<34 mL/min，双肾总GFR<68 mL/min提示GFR减低，肾小球滤过功能受损。单侧肾GFR在30～34 mL/min之间定义为肾小球滤过功能轻度受损，单侧肾GFR在20～30 mL/min定义为肾小球滤过功能中度受损，单侧肾GFR<20 mL/min定义为肾小球滤过功能重度受损。对于老年患者(>60岁)，单侧肾GFR<30 mL/min，双侧肾总GFR<60 mL/min提示GFR减低，肾小球滤过功能受损。其中单侧肾GFR在25～30 mL/min之间定义为肾小球滤过功能轻度受损，在18～25 mL/min定义为肾小球滤过功能中度受损，单侧肾GFR<18 mL/min定义为肾小球滤过功能重度受损。

5. 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验。非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示。计数资料计数资料用例数及构成比表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般临床资料 本研究共入选主动脉夹层术后患者48例(男性35例，女性13例)，平均年龄为(49±12.2)岁，其中A型组25例，B型组23例。主动脉夹层中青年组(18～60岁)患者39例，老年组(>60岁)患者9例。

2.不同类型主动脉夹层患者肾功能受损情况99mTc-DTPA肾动态显像测定不同分型主动脉夹层患者术后肾功能定量参数，发现B型患者左肾GFR(30.9vs. 40.3 mL/min，P=0.038)和双侧肾总GFR(67.5vs. 80.6 mL/min，P=0.045)均明显低于A型患者，而两组间右肾GFR功能差异无统计学意义。A型患者和B型患者之间肾图峰时及肾实质显像剂半排时间差异无统计学意义。两组患者之间血肌酐、血尿酸及血尿素氮水平差异无统计学意义。

3. 肾动态显像评价 不同分型主动脉夹层术后患者存在左肾、右肾分肾功能及/或总肾功能受损的不同表现。99mTc-DTPA肾动态显像可以评价左、右侧分肾功能受损，总肾功能代偿或失代偿情况(图1)。

A型患者术后出现肾功能受损占48%(12/25)，其中单独左肾功能受损的患者占32%(8/25)，单独右肾功能受损的患者占8% (2/25)，两侧肾功能均受损的患者占8% (2/25)，单侧肾功能受损，健侧肾功能代偿，总肾功能正常的患者占28%(7/25)。在术后出现肾功能受损的患者中，左肾功能中-重度受损的患者占24%(6/25)，右肾功能中-重度受损的患者占13%(3/25)。而B型夹层术后肾功能受损的患者占70%(16/23)，其中单独左肾功能受损的患者占30%(7/23)，单独右肾功能受损的患者占9% (2/23)，两侧肾功能均受损的患者占30% (7/23)，单侧肾功能受损，健侧肾功能代偿，总肾功能正常的占30%(7/23)。在B型夹层术后出现肾功能受损，其中左肾功能中-重度受损的患者占48%(11/23)，右肾功能中-重度受损的患者占22%(5/23),以上差异均无统计学意义(表2)。

表1 A型和B型术后患者肾动态显像肾功能参数的比较

图1 肾动态显像 患者55岁，女性，主动脉夹层B型，左肾血流灌注减低，左肾萎缩，肾小球滤过功能重度受损；右肾血流灌注时间正常，肾小 球滤过功能正常，总肾功能轻度受损，处于失代偿状态

A型患者中，12%血肌酐增高，28%血尿酸增高，68%血尿素氮异常增高。B型患者中，17%血肌酐增高，52%血尿酸增高，39%血尿素氮异常，A型患者术后血尿素氮异常比例高于B型，差异有统计学意义(P=0.048)。

讨 论

近些年，由于广大居民生活水平的提升及饮食结构改变，主动脉夹层的发病率呈不断上升的趋势。医疗技术的进步，特别是外科手术方法的创新性发展，该疾病的死亡率较之前相比明显下降，但有的患者预后不佳，其中急性肾衰竭是主动脉夹层术后的一种严重并发症，不及时处理或处理不当，严重影响患者预后[10]。主动脉夹层常起病突然，进展迅速，血液从主动脉裂口进入后沿着主动脉壁进行扩展，累及双侧肾动脉，可导致肾功能受损甚至肾衰竭。另一方面，主动脉夹层手术难度大，时间长，机体内毒素、炎性因子水平明显增加，炎性反应强烈，加之深低温体外循环使肾脏灌注量降低，容易造成肾脏再灌注损伤，加重肾功能损伤，引起急性肾衰竭[11]，在主动脉夹层A型患者较常见，与本研究结果术后血尿素氮水平异常在主动脉夹层A型患者中发生率较高一致。本研究48例主动脉夹层患者中，Stanford B型主动脉夹层病变范围广，较容易累及双侧肾动脉，特别是左侧肾动脉，多起自假腔，容易引起左侧肾血流灌注减低，与99mTc-DTPA肾动态显像测定左肾GFR功能受损更常见的结果一致。

表2 肾动态显像不同类型主动脉夹层患者肾功能受损及异常分布情况[n(%)]

临床常规通过抽血测定血肌酐、血尿酸及血尿素氮，评价肾功能受损情况，方法简单易得，价格便宜且可以多次测量，但是存在一定的局限性[12]。一方面，肾功能正常值范围较宽泛，不能早期灵敏发现肾功能损伤；另一方面，血检肾功能指标反映了总体肾功能状态，不能评估分肾功能状态，容易漏诊早期单侧肾功能受损患者。99mTc-DTPA肾动态显像能够通过一次显像，动态评估左、右侧分肾功能血流灌注、肾小球滤过功能以及上尿路排泄情况，通过利尿肾动态显像还能够区分机械性梗阻和非机械性梗阻，是临床常规成熟的肾功能测定方法[13-14]。

既往研究报道，主动脉夹层B型患者的总体预后要比主动脉夹层A型患者好[15]，但是本研究发现，主动脉夹层B型患者更容易发生肾动脉受累，特别是左侧肾动脉受累。主动脉夹层B型患者左肾GFR低于A型。另外，单侧肾功能受损，另一侧健康肾功能代偿性增强，通过代偿作用维持总体肾脏排泄功能在正常值范围，而肾动态显像分别测定两侧肾功能并进行定量评估，在评价分肾功能中具有独特优势。在本研究中发现主动脉夹层B型患者肾功能受损的比例较主动脉夹层A型患者高，与不同分型主动脉夹层病变对肾动脉影响的病理生理学变化特点一致，但是考虑可能由于样本量小，统计学差异不显著，需进一步扩大样本量深入研究。以上结果提示我们在主动脉夹层病变，特别是主动脉B型夹层病变诊治过程中，重视通过99mTc-DTPA肾动态显像早期评估肾功能损害，注重对引起患者分肾功能受损的肾血管病变干预治疗，改善患者的预后。

本研究的局限性：本研究为回顾性研究，样本量小，有待于进一步扩大样本量，精准评估主动脉夹层患者肾功能损害。另外，在随后的研究中，随访不同分型主动脉夹层患者的预后及肾功能变化，观察肾动脉显像对于预后评估的价值及在诊疗计划中的指导意义，也是我们进一步的研究目标。