超声引导在宫腔镜下Cook导丝疏通治疗输卵管阻塞的应用

毛文华 姜薇 孔令敏 崔晓冉 朱金霞 李现艳

【摘 要】  目的： 评价超声在宫腔镜下Cook导丝疏通治疗输卵管近端阻塞中的应用价值。 方法： 选择182例经检查拟诊为输卵管近端阻塞患者，经宫腔镜插管超声引导下Cook导丝疏通治疗。 结果： 182例患者中输卵管近端阻塞252条，通而不畅58条，经Cook导丝疏通治疗后输卵管通畅231条，通而不畅或阻塞72条，成功率74.52%。 结论： 超声引导行宫腔镜下Cook导丝疏通治疗输卵管近端阻塞成功率高、无创、可反复操作。

【关键词】  超声检查;输卵管造影;宫腔镜;Cook导丝;输卵管阻塞

【中图分类号】 R445.1     【文献标志码】B   【文章编号】1005-0019（2020）05-080-01

输卵管是女性生殖系统的重要组成部分之一，具有输送精子、卵子和受精卵以及提供精子贮存、获能、顶体反应和受精场所等生理功能，若输卵管发生病变，将会影响上述生理功能，导致精子和卵子结合受阻、丧失输送受精卵到达子宫腔的功能，从而引起输卵管性不孕 [1-2] ，近年来由于各种因素的影响，女性不孕症的发病率呈逐年上升趋势，输卵管阻塞性不孕约占输卵管性不孕的90%以上，约占女性不孕症的30%-50% [3] ，随着我国“全面二孩”政策的放开，二孩生育要求越来越高 [4] ，因此，对输卵管的形态及功能进行全面分析成为临床研究的热点，也成为治疗输卵管性不孕的关键。以往诊断及治疗成功率不高，宫腔镜下Cook导丝疏通输卵管技术是近年来妇科新兴的微创内镜技术之一。本文回顾分析2018年10月至2019年7月采用经宫腔镜插管超声引导Cook导丝疏通治疗输卵管阻塞患者182例，探討超声引导在宫腔镜下Cook导丝疏通治疗输卵管阻塞的应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2018年10月至2019年7月我院不孕门诊就诊患者182例作为研究对象，年龄（28.4±3.5）岁，不孕时间（3.9±0.8）年，原发性不孕79例，继发性不孕103例。

1.2 入选标准 纳入标准：①经HSG或子宫输卵管超声造影拟诊为输卵管近侧段阻塞;②卵巢功能正常的育龄期女性;③认知功能良好且无语言沟通障碍;④男子精液质量和性生活正常，并签署知情同意书。排除标准①有精神障碍，无法配合者;②生殖器官畸形者;③有免疫、内分泌、遗传等其他原因所致的不孕者;④丈夫不孕者;⑤合并有严重心、肺、肝、肾等疾病者;⑥存在手术和超声造影禁忌症者。

1.3 研究方法

1.3.1 仪器 宫腔镜为日本Olympus生产的27F被动式宫腔镜，美国GE Voluson E8型彩超，IC5-9-D宽频阴道探头频率4.0～9.0MHz，Cook导丝及套管为美国Cook公司生产，Cook导丝直径0.89mm，长60cm，套管直径1.5mm，长40cm。

1.3.2 手术方法 ①手术时间：月经干净后3-5天;②术前常规检查：心电图、血常规、出凝血时间、肝肾功、病毒八项;③手术步骤：术前30min肌注安定10mg，阿托品0.5mg以防输卵管痉挛引起假性梗阻，5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水预先增温至38℃备用，患者排空膀胱，取截石位仰卧于手术台，常规消毒铺巾，用增温后5%葡萄糖注射液或生理盐水灌注膨宫，置入宫腔镜，探查子宫内和输卵管情况，若输卵管开口存在息肉、粘连采用钝性方法清除，暴露输卵管口，将Cook导丝套管插入输卵管口内1.0～1.5cm，试推混有美兰通液剂（每侧输卵管需通液剂20ml庆大霉素8万U、地塞米松5mg、（-糜蛋白酶5g，亚甲基美兰20mg，生理盐水混合稀释至40ml）并观察是否有染液向宫腔反流，判断套管插入情况，置入外罩双层消毒避孕套阴道探头，超声观察套管位置、子宫附件区及直肠子宫陷凹情况，经套管推注造影增强剂（应用上海博莱科信谊药业生产的声诺维（Sono Vue），59mg/瓶或湖南康润药业生产的全氟丙烷人血白蛋白微球注射液，3ml/瓶，造影增强剂配制遵照《妇科超声造影临床应用指南》 [5] ），超声观察输卵管显影情况，若输卵管近侧段阻塞，用超声测量近侧段输卵管显影长度，指导Cook导丝插入深度，行Cook导丝疏通治疗，方法是套管内插入Cook导丝超声监视下疏通输卵管间质部及峡部，在无明显阻力情况下，导丝向输卵管插入5～6cm（输卵管正常长8-14cm），已达到治疗目的，在超声监视下，尽量将导丝向输卵管纵深插入以免输卵管穿孔、大血管及卵巢损伤，估计近伞段时，拔出导丝;遇阻力时，超声监视下在阻塞段轻柔地往返插入推进，导丝通过阻塞部位时有突破感，拔出导丝后再推注造影增强剂，追踪显示造影增强剂，观察输卵管显影、卵巢周围及直肠子宫陷凹液体无回声区变化情况;术后继续经套管推注15～20ml通液剂，追踪观察输卵管内液体流动情况，进一步验证输卵管的通畅性以提高诊疗的准确性，并起到疏通输卵管的作用。术后隔日经宫腔反复通液，并口服抗生素预防感染，下次月经干净后3-5天再次行子宫输卵管超声造影，通畅提示疏通治疗成功，不通或通而不畅者可再次进行疏通治疗。

1.3.3 超声造影输卵管通畅性判断 ①通畅：注液无阻力，见液体迅速向输卵管外侧流动，输卵管无扩张，卵巢周围、直肠子宫陷凹见无回声区或原无回声区扩大，约10秒后，输卵管内及卵巢周围液体迅速弥散。②通而不畅：注液有阻力，输卵管呈扭曲、扩张，卵巢周围、直肠子宫陷凹见无回声区或原无回声区扩大，10秒后，扩张输卵管恢复，但卵巢周围液体弥散差，有时无回声区内粘连带回声。③阻塞：注液有阻力，输卵管近端扩张或积液，卵巢周围、直肠子宫陷凹不出现无回声区或原无回声区无变化。

2 结果

182例患者中输卵管阻塞252条，通而不畅58条，经Cook导丝疏通治疗后输卵管通畅231条，通而不畅或阻塞72条，成功率74.52%。

3 讨论

3.1 输卵管通畅性评估方法比较 输卵管通畅性评估方法主要有：输卵管通液（气）、HSG、宫腔镜下输卵管通染液术、腹腔镜下输卵管通染液术。输卵管通液（气）根据推注时有无阻力、推注压力大小、液体有无外溢、患者有无腹痛来初步判断输卵管的通畅程度，主观性强，难以对输卵管通畅性做出准确判断，评估输卵管通畅性可靠性低 [6] ;HSG公认为是目前检查子宫输卵管病变的主要方法 [7-8] ，但HSG诊断灵敏度不足35% [9] ，漏诊率超过15% [10] ，部分患者存在碘油逆流、血管栓塞、碘过敏的可能，安全性较低 [11] ;宫腔镜下输卵管通染液术是在宫腔镜直视下寻找、显示输卵管开口进行输卵管内插管后，将含有亚甲基美兰的通液剂自导管注入输卵管，根据推注压力、反流情况、患者感受判断输卵管的通畅性，同时加压推注能够疏通被炎性渗出物阻塞的输卵管，分离轻度粘连的输卵管，起到疏通输卵管的目的，对输卵管性不孕症的治疗效果明显 [12] ，但对输卵管远端病变如积水看不到，宫腔镜在有输卵管积水或伞端粘连时易误认为输卵管通畅，出现假阴性，对因输卵管周围炎症所致粘连、扭曲，易判为假阳性;腹腔镜下输卵管通染液术根据注射压力、速度、有无液体外溢及停注后有无逆流、输卵管外形、输卵管伞端美蓝排出情况判断输卵管通畅度，临床上公认为是诊断输卵管阻塞的“金标准” [13] ，但腹腔镜需全身麻醉、存在创伤、费用较高、存在发生气体栓塞的风险 [14] 。

3.2 超声引导宫腔镜下Cook导丝疏通治疗输卵管阻塞优点 1984年Richman等率先将腹部超声诊断技术与通液术联合用于诊断输卵管病变 [15] ，自子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo contrast sonography，HyCoSy应用于评估输卵管通畅性以来，因其具有简便、无创、安全、费用较低、定位准确等优点，同时可对子宫腔内外及附件区进行观察，得到了广大临床医师的热切关注，特别是计算机三维技术的快速应用，实时三维子宫输卵管超声造影技术评估输卵管通畅性的诊断符合率也进一步增加 [16-17] 。经宫腔镜插管、超声追踪显示输卵管内造影增强剂充盈，大致判断输卵管阻塞部位，帮助选择适宜治疗方法，壶腹远侧段阻塞、输卵管伞端及周围粘连、输卵管积水患者轉腹腔镜手术治疗;输卵管近端间质部及峡部阻塞患者通过造影增强剂对输卵管的挤压、分离及增大其内流体压力产生治疗作用，当输卵管粘连性阻塞或通而不畅时，超声输卵管造影可显示粘连带，监视Cook导丝插入，通过Cook导丝在阻塞段轻柔地往返推移，可解除输卵管粘连，对输卵管间质部及峡部阻塞有很好的疏通治疗作用，而无常规通液术所致的输卵管痉挛和宫腔过度扩张引起的疼痛，结果判断准确，同时经阴道超声图像较经腹超声更为清晰，且无经腹超声因膀胱充盈过度对输卵管造成牵拉、压迫出现假阳性。术前肌注安定和阿托品起到镇静和避免因输卵管痉挛所致的假性梗阻及疼痛，使诊断更为可靠，超声引导宫腔镜下Cook导丝疏通治疗输卵管阻塞，成功率高，本研究为74.52%。

3.3 存在的不足 输卵管积水、壶腹远侧段阻塞、输卵管伞端粘连，不宜用导丝进行疏通，强行疏通易导致输卵管穿孔，导丝穿破伞端有损伤卵巢导致大出血的危险;子宫过度倾斜，致输卵管过度扭曲，输卵管各段走向不在同一平面，影响Cook导丝疏通治疗和超声造影效果。

总之，超声引导宫腔镜下Cook导丝疏通治疗输卵管近端阻塞具有成功率高、安全、无创、可反复操作等优点，对输卵管近端阻塞治疗有独特的应用价值。

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