食管、胃十二指肠疾病牵涉痛与穴位敏化的研究

王渊,王健,章薇,施静,何勋,孙建华,赵吉平,吴媛媛,赵君,朱兵

(1.中国中医科学院针灸研究所,北京 100700;2.山东中医药大学针灸推拿学院,济南 250355;3.湖南中医药大学第一附属医院,长沙 410000;4.云南省中医医院,昆明 650000;5.陕西中医药大学针灸推拿学院,咸阳712046;6.江苏省中医院,南京 210029;7.北京中医药大学东直门医院,北京 100700;8.浙江中医药大学第三医院,杭州 310053)

针灸自古以来以其疗效显著、安全无害、适应证广、操作简便、价格低廉而著称于世,为保障全人类健康和防治疾病发挥了巨大作用。随着循证医学的兴起,为了使古老的针灸更好更快地走向世界,国内外对针灸的疗效和特异性开展了一系列的临床研究。然而有研究结果观察到以非穴区的假针刺为对照组的疗效与以穴位针刺的实验组疗效差不多[1-3],继而对穴位的位置甚至有无产生质疑。而这一结果发表在国际有影响力的杂志上,对针灸的发展产生了不利影响。

近年来,基于丰富的古代文献对穴位的记载和目前体表-内脏相关的学术成果,针灸界对穴位提出了一些新的理论,丰富了其内涵。我们首先提出,穴位是活的、动态的,其功能状态和面积大小会随着机体自身内脏功能的变化而出现相应的变化[4]。当机体发生病变时,体表特定部位呈现动态变化,感觉异常,面积增大,局部的理化微环境也发生了改变,如痛敏、热敏、结节、斑疹等。这种异常改变使其对各种刺激变得更敏感,若在这些部位上实施治疗,可以大大提高临床疗效。这种机体发生病变时体表特定部位出现异常改变的现象就是穴位敏化,它是识别机体病变的外在病理表现,也是针灸施治的重要部位。因此,发现疾病状态下的穴位分布规律,对发展针灸腧穴学理论和指导临床、提高疗效具有重要意义。本研究观察了食管疾病、胃十二指肠溃疡等患者牵涉痛和动物实验急性胃炎 EB渗出点的分布位置,并探讨它们与穴位之间的关联,为腧穴的理论研究和临床应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床研究

本研究在全国7家医院开展,选取2017年6月至2018年12月在门诊及病房就诊的食管疾病、胃十二指肠溃疡患者为研究对象,其中胃十二指肠溃疡患者根据临床症状、胃镜检查,明确诊断为胃十二指肠溃疡。本研究共纳入食管疾病患者 180例,胃十二指肠溃疡患者738例,年龄18～75岁,平均年龄(47±12)岁;病程(5.09±3.03)年。排除妊娠期妇女;皮肤有破溃、瘢痕等不适合进行探查的患者;合并精神疾病患者;语言表达不清或者有感觉功能障碍的患者;不愿签署知情同意书者。

在临床研究开展之前,就压痛点的探查方法及判断标准对所有临床固定操作者进行统一培训,尽量避免人为误差。操作前,操作者向患者介绍操作流程,以保证患者能够区分并正确表达压痛位置。患者一般选择仰卧位或俯卧位并充分暴露。操作者探查前先修剪指甲,根据患者主诉疼痛部位和参考病变脏器在体表的牵涉痛反应区,以手指指腹在躯干-四肢进行触诊,并询问患者指下的感觉。当患者出现压痛时,衡量指力强度,再以同样大小的压力进一步向其他部位探查,最后在人体神经皮节图上客观记录压痛点出现的部位。

此外,观察了部分胃十二指肠溃疡患者的压痛阈值。操作方法为先将圆头感觉压痛仪(JNT-CTY,北京翼诺泰科技发展有限公司,直径1.05 mm,量程0～1 kg,精度0.0001 kg),垂直置于压痛点皮肤表面,然后两手缓慢匀速用力向下按压,当感到锐痛时停止,此时压痛仪上显示数值为压痛阈值,每个部位测量3次,并间隔2 min,取其平均值,并与躯体对侧相同部位正常无压痛区相比较。

1.2 动物实验研究

11只清洁级雄性Sprague-Dawley(SD)大鼠,体质量200 g左右,购自军事医学科学院,由中国中医科学院针灸研究所动物房饲养,给予自然光照、饮食及水,适应性喂养1周后实验。实验过程均遵循2006年科技部颁发的《关于善待实验动物的指导性意见》。

术前一天进行剃毛处理(注意避免伤及皮肤),将大鼠分为对照组(n=3)与胃炎模型组(n=8)。胃炎模型组大鼠,用 10%乌拉坦腹腔注射麻醉(1.0～1.2 g/kg)后,在左上腹部做一长约2 cm的纵向切口,逐层打开腹腔,放入撑开器,用棉签把胃分离出来,动作轻柔,于胃底黏膜层注射用石蜡油配制而成的 10%芥子油(Sigma,0.1 mL/100 g),注射后立即用棉签按压,防止芥子油溢出,取出撑开器,缝合腹壁切口。对照组大鼠仅在腹部做一同样的切口,再缝合。随后,两组大鼠尾静脉快速注射生理盐水配制的 5% Evans blue(EB,Sigma,1 mL/kg)。2 h后观察皮肤上蓝色渗出点分布部位并予以记录标记,同时采用自然光线拍摄EB渗出点分布部位。

1.3 统计学方法

患者压痛点和大鼠EB渗出点的分布部位、数量、大小等原始数据用Excel 2016软件输入统计,做描述性分析,并Adobe Illustrator CC 2017软件画图标记。压痛阈值采用 SPSS软件做配对t检验进行分析,以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床研究

在180例食管疾病患者的主诉疼痛部位的观察表明,168例(93.33%)食管疾病患者在体表探查到压痛点。正如图1A所示,15例患者的牵涉痛分布多呈棒状,长条状,长约 2～10 cm,也可见点状、椭圆形等,直径在 1～3 cm。食管疾病牵涉痛区主要分布于胸骨处(88.69%)、上腹中部(84.52%)、背部颈椎(C)到胸椎(T)段(64.29%),颈部中间(32.14%),牵涉痛部位顺着上消化道走形(图1B),疼痛性质多为胀痛、酸痛、压痛、隐痛等。这些牵涉性压痛点主要分布在C4-T9神经节段所支配的皮节内,而其他神经节段支配的皮节偶见散在分布,说明食管疾病引起的牵涉痛主要分布于局部及相邻神经节支配区域。

在 738例胃十二指肠溃疡患者探查的结果表明,有679例(92.0%)观察到牵涉性压痛点。如图2A所示,患者的压痛区域大小、形状各异,直径多为 1～8 cm,小的多呈散在的点状、圆形、椭圆形,大的呈片状、条带状。疼痛性质多以酸痛、胀痛、隐痛、钝痛、痒痛为主,部分患者按压时感觉疼痛减轻,有种舒服感,还有部分患者按压时局部出现放射性疼痛。大部分患者压痛点出现在上腹部(88.65%)、背部(52.14%)、下肢部(34.46%)、下腹部(27.39%)、胸部(24.30%),以腹中部、左上腹部及左侧背部为主,而躯体其他部位较为少见(图2B)。其中30例患者观察了压痛阈值的检测(图3)。结果显示,患者牵涉痛区域的压痛阈值比对侧相同部位无压痛区的压痛阈值明显降低(P＜0.001)。大部分压痛点分布在神经节段 T5-10所支配的皮节区域,其他神经节段可见散在分布,说明胃十二指肠溃疡导致的牵涉痛主要分布于相应神经节支配的皮肤区域,远端肢体部位也有一定分布。另外还观察到45例胃十二指肠溃疡患者压痛区出现色素沉着和皮疹,触摸时有皮肤凹陷和皮下圆形、条索状的组织改变。

对食管疾病和胃十二指肠溃疡患者出现压痛的位置(胸腹及背部)进行统计计数分析,发现大部的压痛点与传统重叠,频次较高的经穴如下所示,任脉上主要有天突、璇玑、华盖、紫宫、玉堂、膻中、中庭、鸠尾、巨阙、上脘、中脘、建里、下脘、水分、气海等;肾经上主要有俞府、彧中、神藏、步廊、幽门、腹通谷、阴都、石关、商曲、肓俞等;胃经上主要有乳根、不容、承满、梁门、关门、太乙、滑肉门、天枢、外陵、梁丘、足三里、上巨虚、丰隆、下巨虚等;脾经上主要有腹结、大横、腹哀、食窦、血海、阴陵泉、地机、三阴交等;肝经上主要有章门、期门;胆经主要日月;膀胱经上主要有肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、膏肓、神堂、譩譆、膈关、魂门、阳纲、意舍、胃仓、肓门、志室、委中;督脉上主要有大椎、陶道、身柱、神道、灵台、至阳、筋缩、中枢、脊中、悬枢等,这些穴位均可以治疗食管或胃部疾病。肺经、大肠经、心包经、心经、小肠经的压痛点较少。

图1 15例食管疾病患者牵涉痛区分布图(A)和168例食管疾病患者牵涉痛叠加图(B),颜色越深表明叠加次数越多

图2 30例胃十二指溃疡患者牵涉痛分布图(A)和679例胃十二指肠溃疡患者牵涉痛叠加图(B)

图3 30例胃十二指肠溃疡患者牵涉痛压痛区与正常区压痛阈值比较图(1)P＜0.001)

此外,参照《针灸经外奇穴图谱》[5]《新穴奇穴图谱》[6],发现一些压痛点与书中的奇穴、新穴中的位置相吻合。奇穴有龙颔、下垂点、阑门、卒腹痛、脐中四边、食关、长谷、血门(食仓)、左俞、应突、命关、九曲中府、赤医主穴、八椎下、胃管下俞、胃脘下俞、浊浴、十二椎、接脊、痞根、积聚痞块、肘椎、华佗夹脊穴等;新穴有胃上、胃上1、胃下垂、提胃、胃乐、髂前上、胃热、脾热、督募、膈募、脾募、胃募、溃疡1、三焦募、胃舒等,这些穴位大部分均可治疗食管或胃部疾病,如图4所示。

图4 食管、胃十二指肠疾病牵涉痛穴位分布示意图

2.2 动物实验研究

胃炎模型组大鼠注射 EB后均可以在体表观察到明显的蓝色EB渗出点,如图5和图6每只动物的观察所见,主要在 T6-10节段出现点状的渗出点,而对照组仅偶见散在的、分布不规律的渗出点。胃炎模型组大鼠EB渗出点主要分布在胸部、腹部及背部的相应皮节区域内,其他神经节段支配区域出现较少。

3 讨论

本研究观察到食管、胃十二指肠疾病患者牵涉性疼痛主要分布于颈部、胸部、腹部、背部,躯体其他部位只是少量或者散在分布,这与其解剖位置在体表的投影位置一致。此外,食管、胃十二指肠疾病患者在体表牵涉痛的部位主要分布于其所对应相同或者相邻近的神经节段所支配的皮节区域,胃炎模型大鼠中也观察到与此相同的结果。

图5 一只胃炎模型大鼠EB渗出点分布图(自然光线下拍摄)

图6 大鼠EB渗出点分布图示及所对应神经节段图

从图1、图2、图4观察到,食管、胃十二指肠疾病患者牵涉性疼痛区域分布着大量穴位,包括经穴、奇穴、新穴,说明穴位的形成与食管、胃十二指肠疾病引起的体表牵涉痛现象密切相关,因此深入研究两者的关系是很有必要的。临床观察和动物实验中,机体病变时体表相关部位会出现一些较为敏感的阳性反应点(压痛点、EB渗出点),其分布在穴位上、穴位周围及离穴位较远的部位,其形状、面积大小、感觉异常等都是不固定的,既往不同疾病的临床研究和动物实验也证实了这一点,如结肠癌、心绞痛、胃溃疡、胃炎等[7-11]。两千多年前,《灵枢》中记载的“所言节者,神气之所游行出入也,非皮肉筋骨也”也说明了这一点。根据目前对穴位本态问题的研究结果表明,这些阳性反应点就是发生敏化的穴位。由此可见,穴位并不是一个单一的固定点,而是由生理状态下的“寂静”区转变为病理状态下相对比较敏感的,能快速反应疾病的“激活”区。因此临床实践过程中,一些医生常常应用病位局部的奇穴、新穴、阿是穴来治疗疾病,取得良好的效果,在这里可以得到合理的解释。而一些为验证穴位的有无和定位及针灸治疗效果的临床研究,采用穴位附近部位进行针刺或浅刺作为非穴位对照组,却和针刺穴位的实验组取得相似的疗效也可以很好地解释。机体病变导致体表相关部位发生敏化,使穴位的分布范围发生变化,并不仅仅局限于经穴、经外奇穴,还有包括病理情况下激活的非穴区。

目前相关研究认为,穴位敏化现象可能是由于内脏发生病变,伤害性信息通过背根反射和轴突反射传递至体表,引起体表同节段或相邻节段特定部位的神经源性炎性反应[12]。在动物实验研究中[13-14],采用免疫组织化学法,对非敏化穴区、敏化穴区、敏化穴外区的局部物质进行观察,发现敏化穴区致痛物质如P物质、辣椒素受体 1、降钙素基因相关肽、组织胺、5-羟色胺、缓激肽等呈明显增高现象,多于敏化穴外区、非敏化穴区,认为这些生物活性物质使穴位局部微理化环境发生质的变化,完成了“静息”到“激活”的转变,是形成穴位敏化的外周物质基础。这些生物活性物质在敏化穴外区部位也有一定量的存在,随着远离敏化中心区逐渐减少,因此,选用穴位附近部位作为非穴区对照组是不合理的。在中枢水平,躯体-内脏的汇聚敏化机制为穴位敏化提供了科学依据。通过电生理学研究方法对脊髓背角会聚神经元、腹内侧丘脑神经元、背柱核神经元、延髓背侧网状亚核神经元、腹后外侧核神经元进行了观察[15-18],发现内脏伤害性传入冲动可以使这些神经元发生敏化,降低各自在体表的反应阈值,增加自发放电的细胞数量及其放电频率,继而对来自刺激穴位的传入产生更强烈的反应。此外,初级传入C纤维与脊髓背角投射神经元间突触传递长时程增强及脊髓背角投射神经元敏化出现的Wind-up反应很可能是穴位敏化的中枢机制[19-20]。研究穴位敏化机制对解决穴位的本态问题至关重要,是否还存在其他机制仍需未来进一步深入探究。

综上所述,本研究观察到食管、胃十二指肠疾病引起的牵涉痛主要分布在其相对应神经节段所支配的体表部位,而这些部位有大量穴位分布,说明这些部位的牵涉痛与穴位的形成有关,这为腧穴理论研究和临床应用提供一定的科学依据。