德国KTQ质量认证体系在干部保健工作管理中的应用

刘晓燕，童 帆

杭州师范大学附属医院，浙江杭州 310015

德国医院透明管理制度与标准委员会(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ)是由德国医院协会、医师协会、护理协会、联邦健康保险公司等共同组建的公益性公共管理机构，主要承担制定科学合理的医院管理制度和标准，对各医疗机构的管理制度和标准进行检查和质量认证[1]。KTQ质量认证体系通过PDCA循环即计划(P)、实施(D)、检查(C)、处理(A)，规范医疗机构各个部门的组织和管理[2]。杭州师范大学附属医院于2018年11月顺利通过了德国KTQ质量认证体系的认证。笔者所在的干部保健服务中心按照德国KTQ质量认证体系，对科室管理进行梳理，通过PDCA循环，在优化服务效能，提高保健对象满意度方面，取得较好效果。现报告如下。

1 背景资料

在进行德国KTQ质量认证体系认证前，干部保健服务中心实行常规管理模式，即保健对象来院体检后，体检结果每周发放给医院保健专家，保健专家给出解析报告直接归档并发送给保健对象。除体检外，干部保健科门诊同时负责保健对象门诊就诊，慢性病、内科常见疾病由本科室完成接诊，需要专科会诊时邀请专科医生至预防保健科门诊接诊。门诊处方由门诊办公室行质量控制，每季度抽查10份，抽查数量少，反馈不及时。当保健对象住院时，其相关诊疗流程、护理与其他患者同质化管理。

2 PDCA循环管理方法

2.1 计划

成立KTQ质量认证体系管理小组，组长由干部保健中心主任担任。选取2017年7月至12月100份门诊体检档案，100例保健对象住院病历资料和满意度调查表，查找工作中存在的不足、缺陷。通过检查发现存在以下问题：保健专家对保健对象体检结果解析不及时，部分保健专家对相对次要的检查项目、轻微的异常结果疏于解释；保健对象门诊体检档案一般资料登记不完整；门诊处方不规范，医疗诊断填写不完整，选用的抗生素与诊断不符合，用药超过规定时间和规定用量；保健对象住院治疗时，未考虑保健对象的实际情况，如在职干部自我保健意识弱，工作超负荷，缺少时间等，不能满足保健对象真正需求[3]，导致保健对象对服务满意度不高。保健对象的住院病历按月由病案室负责质量检查，发现病历中存在问题后，通知科室整改，整个过程繁琐，管理时效延迟，效率低下。经讨论，计划将提高保健专家对体检结果解析的及时性与全面性和提高保健对象对住院环节服务满意度作为此次持续改进的工作重点。

2.2 实施

2.2.1门诊管理

在候诊区设置宣传架，上面放置各类健康知识手册、宣传资料，并定期更换、补充。合理布局诊疗区、功能区，相对分隔，以保护受检者的隐私。实施“早班制”，安排原备班人员提早半小时到岗，确认当天预约体检的保健对象是否来院体检，下班后查看保健对象资料是否已填写完整，避免体检档案一般资料登记遗漏。由KTQ项目质管员跟踪保健对象的体检结果解析进度，要求并监督保健专家对保健对象的体检结果进行“三年纵向对比”，即需比较该保健对象3年内同种类型检查结果数据，然后再出解析报告，确保所有解析结果完整可靠；在时间上，要求保健专家自保健对象体检当日起48 h内(工作时间)完成解析报告并回报科室，KTQ项目质管员当日对解析结果进行检查，确认解析结果完整、保健对象一般资料完整后发放给保健对象。若出现解析不完整的报告，则由质管员直接联系到相应专家，要求专家48 h内修回；若出现一般资料不完整的体检报告，由质管员通过保健对象预留的联系电话电询或保健对象取报告时当面询问补全资料。

2.2.2处方规范化管理

组织门诊医生定期学习医保用药规则，定期学习阶梯用药知识，督促医生严格遵守医院有关处方管理的各项规章制度。

2.2.3住院管理

住院期间主动询问保健对象是否需要帮助，对行动不便、认知障碍或记忆力减退等重点保健对象增加病房巡回次数至1次/4 h，外出检查时派人全程陪同等；提前了解保健对象的工作日程，预约合适的时间进行特殊检查、手术等。

2.3 检查

在实施过程中，对每项工作、每个员工工作的执行、落实情况进行定期和不定期检查，及时发现问题。由KTQ项目质管员每月对门诊体检保健档案进行普查，检查内容有门诊体检档案一般资料是否完整，解析报告日期与体检日期是否相距48 h以内，保健专家是否对所有阳性结果都给出了解析并完整记录。由保健中心主任对门诊处方进行抽查，随机抽取当月50份门诊处方，查看医疗诊断是否完整，用药指征是否无误，用药时间、剂量是否合理。每周回收住院满意度问卷，统计低分项(≤6分)及满意度变化情况后归档。

2.4 处理

将处方合格率、体检解析及时率和全面率作为门诊医生、保健专家的绩效考核指标。优化保健对象电子档案登记系统，增加复诊提醒功能，预约复诊日系统自动提醒医务人员当日预约复诊的保健对象。要求开具不合格处方的医生及时和医保办、药学部沟通，加强药物知识的学习，每次开具处方时检查诊断填写完整后再打印。

3 效果评价与结果

3.1 效果评价

3.1.1门诊体检报告解析及时和全面

门诊体检报告解析及时指保健专家在保健对象体检当日起48 h内完成检查结果解析；解析全面指保健对象体检查出的所有阳性结果均得到专家解析并记录。由KTQ项目质管员检查100份体检报告。

3.1.2门诊体检档案登记完整

由KTQ项目质管员查阅100份门诊体检档案，保健对象一般资料完整则记作登记完整。

3.1.3门诊处方规范

由干部保健中心主任每季度抽查门诊处方50份，门诊处方医疗诊断完整，用药指征无误，用药时间、剂量合理判定为规范处方。

3.1.4保健对象对住院服务的满意度

采用医院自制的《住院患者对医院工作满意度调查表》在保健对象出院时进行问卷调查。调查表内容包括入院宣教、服务态度、巡视护理、专业技术、药房服务、病情告知、解疑答惑、病房环境、治疗效果、就医流程10个部分，采用Likert 5级评分法，非常满意(10分)、满意(8分)、一般(6分)、不满意(4分)、非常不满意(2分)。每项10分，满分为100分。

3.2 结果

以2017年7-12月的数据为对照组，2018年1-6月的数据为观察组，随机抽取100份门诊体检档案、100张门诊处方和100份住院满意度调查表，两组门诊体检结果解析情况和体检档案完整情况见表1，两组门诊处方规范情况比较见表2，两组保健对象对住院服务的满意度比较见表3。

表1 两组保健对象体检结果解析情况和保健档案完整情况比较 例(%)

组 别例数体检检查结果解析解析及时解析全面体检档案完整对照组10084(84)61(61)80(80)观察组10094(94)88(88)93(93)x2值5.10719.1877.236P值0.024<0.0010.007

表2 两组门诊处方规范情况比较

表3 两组保健对象对住院服务的满意度比较

4 体会

德国KTQ质量认证体系以PDCA循环的理念、方式来规范医疗和护理质量管理，其注重流程、结构和结果，实现以患者为中心的全面质量管理，保证医疗护理质量的持续改进，使患者享受到优质的治疗、护理服务[4]。干部保健服务中心运用PDCA循环，通过回顾资料，发现问题并查找原因，寻找解决问题的方法，制定并完善质量控制的相关标准和实施方案，强调全员参与、全程控制，责任落实到人，针对保健对象个性化的需求，合理安排诊疗活动，全面提升保健对象对医疗、护理服务的满意度，真正体现KTQ“以患者为中心”的评审宗旨[5]。将德国KTQ质量认证体系应用于干部保健工作管理后，有效提高了工作质量，保健对象体检结果解析的及时率和全面率均较KTQ质量认证体系应用前有明显提高，体检档案信息完整率也明显高于认证前；门诊处方规范率从85%上升到95%，保健对象对住院服务的满意度由KTQ质量认证体系应用前的(78.38±9.07)分提高到(88.14±7.55)分。