乳腺癌诊疗过程中患者的整体需求

吉丽银 符策岗

(1 中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院乳腺甲状腺外科，海南省海口市 570208，电子邮箱：673049043@qq.com；2 上海市第六人民医院-海口骨科与糖尿病医院骨科，海南省海口市 570000)

乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤。自20世纪70年代末起,全球乳腺癌患病率呈上升趋势，且不同区域的人群乳腺癌患病率不同，发达国家患病率高于不发达国家，年标准化率分别为74.1人/10万人和31.3人/10万人[1]。乳腺癌是全球女性癌症死亡的主要原因，占女性所有癌症死亡的15%，且死亡率从2008年的约805/10万升到2012年的约932/10万[1]。

许多因素被证明与乳腺癌的发展有关，如年龄、生殖因素、外源性和内源性激素暴露、个人和家族癌症史、生活方式和环境因素(如饮酒和饮食)等[2-3]。基因和表观遗传学的改变，如乳腺癌易感基因(BRCA1、BRCA2)突变，也被证明是发生乳腺癌的风险[4-5]，其中BRCA1突变携带者患乳腺癌的风险增加65%～81%，BRCA2突变携带者患乳腺癌的风险增加45%～85%[6-7]。乳腺癌主要根据组织病理学和分子分型进行分类：组织学上将乳腺癌分为原位癌和浸润性癌，其中原位癌包括导管原位癌和小叶原位癌，浸润性癌共有7个亚型[4]；乳腺癌的分子分类是基于多种标志物的蛋白表达模式，如雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体1/2和基底细胞角蛋白[8]，不同的蛋白表达可将乳腺癌分为不同的亚型，包括管腔型A & B、人表皮生长因子受体2富集型、基底型、正常乳腺型[9]。

1 诊断和治疗

一些诊断性成像技术，如乳房钼靶X线、超声和MRI以及组织活检，可以及早发现和诊断乳腺癌。乳腺癌的管理和治疗，取决于临床分期、肿瘤生物学和分子亚型，治疗方式包括手术、局部组织靶向放射治疗和系统治疗(如化疗、激素和靶向治疗)。在癌症的早期，可采取肿瘤切除术(保乳手术)或乳房切除术(乳房组织切除手术)的治疗方式，术后根据病理结果决定是否需要进行辅助治疗，以提高无病和总体生存率。乳腺癌晚期患者需要系统治疗，包括疾病控制、姑息治疗以改善患者的总体生存状态。新辅助治疗主要是指在手术前给予药物治疗以减小或控制肿瘤，从而利于手术方案的选择，改善远期疗效[10-11]。在乳腺癌的发现、诊断和治疗过程中，患者在生理、心理和情感方面都会经历创伤和压力。因此，了解乳腺癌患者在诊疗过程中的整体需求，以便更好地提供全程支持性护理非常重要。

2 整体需求

癌症患者的健康状况取决于其生理、社会、心理、情感和精神需求的满足程度。癌症幸存者的概念由国家癌症生存联盟定义，是一个被广泛接受和公认的概念，但尽管这一概念有助于给癌症患者创造一种归属感，但一些患者可能会因此被贴上幸存者的标签而感到不舒服，尤其是当这个标签迫使患者将注意力集中在自己的疾病上时，其生活中心将会发生转移。

英国国家癌症行动小组建议[12]，在一些关键阶段如诊断时、治疗开始时、治疗期间或者在患者有需求的任何时候都应该对患者进行全面的需求评估，以了解患者随时变化的需求情况并提供支持。在过去10年中，许多国家开始认识到多学科小组在癌症护理中的重要性。如英国在国家健康服务体系下，建立乳腺癌症护理团队，并提出该团队必须由指定的乳腺外科医生、乳腺护理护士、病理科医生、放射科医生和肿瘤科医生组成，而瑞典医学中心和日本癌症研究所医院乳腺肿瘤中心也采用这种方法对癌症患者进行全方位护理[13]。美国的医学研究所还建议对所有幸存者进行常规癌症治疗护理，包括对短期和长期治疗效果的评估、治疗后不良反应和复发的监测、心理社会和就业的需要评估等。该医学研究所的研究结果表明，对乳腺癌患者进行社会心理干预可以改善其生活质量，减少精神疾病的症状[14]。 新加坡国立癌症中心目前也将这些建议纳入乳腺癌患者的整体护理中[15]。

2.1 诊断时的整体需求 被诊断为乳腺癌后，很多患者出现恐惧和恐慌。部分患者可能会因为疾病治疗的不确定感和失去未来而感到恐惧悲伤，而严格的治疗方案和治疗所出现的副作用可能使患者不适合工作而导致其生活节奏被打乱，从而感到生活失去了方向。在这个阶段，癌症患者可能会感到不安全，会表现为心理脆弱，家庭的支持对患者有重要影响。研究发现，乳腺癌患者的心理健康与伴侣的精神状态存在双向影响[16]。因此，医疗团队应该评估患者家庭支持的程度，争取家庭成员参与到护理管理中来，为家庭创造有意义的对话机会。在对患者进行诊断时，医生可以根据患者的情绪状态，敏感地分阶段进行诊断，并注意患者的情绪变化，如果有需要，医生还可以与患者一起探索治疗护理目标、制定长期治疗计划和姑息治疗方法[17]。

2.2 治疗开始时及治疗期间的整体需求 女性乳腺癌患者除了在接受诊断时面临的困难外，还面临手术治疗后的自尊问题。手术后，许多患者感觉不像女性[18-19]，她们担心乳房切除或化疗后脱发会降低女性的气质[20]。因此，在治疗前，医护人员应跟患者解释乳房重建的意义及方法，根据患者情况选择最适合他们的乳房重建方法。 护理人员还应该与患者一起探讨如何帮助他们重新定义自己的身份，将患者介绍给其他乳腺癌幸存者让其对治疗充满信心。

2.2.1 不良反应的管理：肿瘤切除或乳房切除术后，许多患者接受放化疗以清除残留的癌细胞。化疗的患者，尤其是需要长期静脉注射药物治疗的患者会产生一些不良反应，包括厌食、恶心呕吐、口腔溃疡、脱发、感染风险和血栓性静脉炎。放疗通常会引起皮肤发红和干燥，还有其他与放疗相关的远期并发症，如腋窝照射可能导致上肢淋巴水肿等；如果左侧胸壁受到辐射，还有并发心肌病的危险；其他副作用还包括骨质疏松症、肿胀、手臂和肩膀僵硬、甲状腺功能障碍、早期绝经相关症状(如潮热、睡眠障碍、情绪变化、阴道干涩)、性欲减退[21]。管理好患者的不良反应是获得良好治疗效果的保证，美国临床肿瘤学学会乳腺癌生存护理指南将生理、心理和社会、副作用管理作为治疗乳腺癌的五个关键步骤之一[22]。分析文献发现，对乳腺癌患者治疗后不良反应的管理主要有以下内容；(1)专家的建议。新加坡乳腺癌存活计划试验结果显示，癌症护理小组的止痛方法、护肤产品和饮食的建议对治疗后出现不良反应的患者有积极的意义[23]。(2)锻炼。有针对性的运动是乳腺癌患者物理治疗和康复的重要组成部分。手术后，患者需要进行特定的锻炼，以防止肩膀和手臂僵硬。如果是淋巴结切除术，应对患者进行运动指导以减少淋巴水肿，如指导其进行淋巴引流按摩、皮肤护理和绷带压迫。同时运动还可以提高乳腺癌患者的免疫力，增强体质，改善患者的身心健康。有研究显示，瑜伽、举重和慢跑等运动可以减少癌症患者焦虑、抑郁情绪，减轻其疲劳和压力[24-25]。(3)辅助治疗。部分乳腺癌在接受常规治疗的同时还选择一些补充和替代医学(complementary and alternative medicine，CAM)的疗法。CAM主要包括中国传统医学、印度传统医学、保健品、针灸、瑜伽和阿育吠陀按摩等[24]。一项横断面研究显示，新加坡癌症患者使用CAM非常普遍[26]，在中国也有使用中医药治疗的报告[27]。西医和CAM的综合疗法可以减轻药物的不良反应，增强治疗效果，从而提高患者的整体健康状况。但西医和CAM综合疗法的应用需考虑到各药物间配伍禁忌[28]。

2.2.2 心理压力的管理：除了治疗引起的不良反应外，乳腺癌患者需要长时间的休息给工作带来的不确定感让其对生活产生不安全感，家属因照顾患者而增加的经济和情感负担最终可能会导致家庭关系恶化，这些因素均会增加患者的心理压力，影响其自我效能感。加上化疗期间脱发、乳房切除术以及治疗期间的其他身体变化，都会让患者质疑自己[29]。因此，临床上应注意观察患者高压力状态的迹象，比如行为的改变等，根据患者的情况为其寻求支持。(1)社会支持。社会支持的来源包括家庭成员、朋友、邻居、其他乳腺癌患者和医疗专业人员。研究表明，对癌症患者进行有效的社会支持可以降低诊疗的负面影响，促进心理健康[30-31]。家庭在医疗决策中扮演着重要的角色，如果过度焦虑的家庭成员干预患者日常生活的方方面面可给患者带来很大的压力和困惑。美国临床肿瘤学学会建议护理人员应与癌症患者进行交流，帮助患者与癌症之外的世界保持联系，让其对生活有正常的感觉。(2)精神支持。许多不同宗教的激励教义有助于患者心中充满希望，可以让患者将注意力从疾病转移到宗教仪式或信仰上。 此外，宗教团体也可以提供社区支持[32]。 除宗教信仰外，护士咨询服务和志愿组织的支持活动也有助于减少患者心理的痛苦[33-34]。(3)娱乐。患者在治疗期间或治疗后的恢复期可能会长时间休假。一些娱乐形式如看戏剧、远足或旅行、音乐疗法、宠物疗法或艺术疗法等娱乐活动可以成为患者“消磨时间”的重要手段。有研究显示，音乐和艺术疗法可以减少患者的情绪困扰，增强其心理健康[35]。

2.3 治疗后的整体需求 治疗后，乳腺癌患者可能会出现身体副作用，如淋巴水肿、乳房切除术后疼痛综合征和化疗后认知障碍[36]，部分患者可能还存在对癌症复发的持续恐惧。因此，医生应和患者共同制定未来几个月和或几年的个性化后续治疗护理计划，包括定期检查复诊、乳房钼靶检查、妇科检查、骨密度检查和其他检查，采用MammaPrint和21-Oncotype DX等预测复发风险并做出治疗决定。有条件的患者可以进行一些基因检测，如与增殖(生存素和细胞周期蛋白B1和E2)、侵袭(基质金属蛋白酶9 和组织蛋白酶L2)、雌激素、人类表皮生长因子等相关的基因[37]。此外，如果患者有遗传性乳腺癌家族史，应检测BRCA1或BRCA2基因突变情况。此外，有研究显示有乳腺癌家族史的女性往往存在较高的焦虑感[38]，因此，应对这些人群进行适当的遗传学知识教育和咨询，以减轻其心理压力。

3 结 论

随着治疗技术水平的进步，乳腺癌将成为一种可能完全治愈的身体疾病，对患者进行积极治疗的同时，对他们的心理、社会和精神健康进行整体需求评估，并提出整体护理方案，有利于促进患者的康复。