3D Slicer软件系统辅助下微创穿刺置管术与开颅显微手术治疗高血压脑出血的疗效观察

杨铁牛 王少华 李 佳 杨金亮 张永亮

(安徽医科大学附属阜阳医院神经外科，安徽省阜阳市 236000，电子邮箱：328937783@qq.com)

高血压脑出血是指脑实质内突然的自发性出血，患者多有明确的高血压病史，是高血压病晚期患者常见的严重并发症和主要致死原因之一。及时清除脑出血患者血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减少出血对脑组织的刺激，减轻脑水肿，尽量降低神经功能损伤，是挽救患者生命的重要方法。目前高血压脑出血手术治疗方法很多，疗效不一，各有优缺点。本研究回顾性分析我院神经外科收治的50例高血压脑出血患者的临床资料，观察3D Slicer软件系统辅助下微创穿刺置管术和开颅血肿显微清除术治疗高血压脑出血的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年7月至2018年12月间我院收治的50例高血压脑出血患者的临床资料。其中，男29例，女21例，年龄27～79(57.60±12.33)岁。纳入标准：(1)有明确的高血压或血压增高病史，发病后均经头颅CT及MRI证实为自发性脑出血；(2)有手术指征(基底节区脑出血量>30 mL，或丘脑出血量>10 mL，或小脑出血量>10 mL)。排除标准：(1)蛛网膜下腔、脑干、原发性脑室及外伤出血患者；(2)颅内肿瘤、血管畸形、血液等因素导致出血患者；(3)脑疝晚期患者双侧瞳孔散大固定，生命体征无法维持者。按治疗方法分为观察组与对照组，每组25例，其中观察组男13例，女12例，年龄(56.68±12.93)岁；脑出血量30～100(48.10±18.20)mL；基底节区出血10例，皮层出血6例，丘脑出血4例，其他部位出血5例；术前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分(7.75±4.05)分。对照组男16例，女9例，年龄(58.52±11.89)岁；脑出血量30～110(50.00±20.15)mL；基底节区出血11例，皮层出血4例，丘脑出血5例，其他部位出血5例；术前GCS评分(7.65±4.15)分。两组患者的性别、年龄、脑出血量、出血部位、术前GCS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者或家属均对本研究知情同意。

1.2 方法 (1)观察组采用3D Slicer软件系统辅助下微创穿刺置管术治疗：患者入院后给予头颅CT检查，并将患者头颅CT影像资料输入3D Slicer软件系统(Version4.7.0版)，构建出血肿在头皮三维投影点，测量血肿中心距离投影点皮肤的深度，评估穿刺针进针角度，见图1～4。采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，于3D Slicer软件术前测定的血肿头皮投影点处切开长约2.0 cm皮肤，颅骨钻孔，电凝刀切开硬脑膜，用9号脑室引流管按术前测量深度、角度进行穿刺，见暗红色陈旧性血液流出，说明穿刺针已位于血肿腔内；然后用五号注射器缓慢抽吸5～10 mL血肿，外接引流袋，缝合皮肤，固定引流管。如患者昏迷程度深，短期内可能无法苏醒，则术中予以气管切开术。(2)对照组采用开颅血肿显微清除术治疗：患者入院后给予头颅CT检查，观察血肿部位。采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，根据患者术前是否伴发脑疝，采取小骨窗或骨瓣开颅；打开硬脑膜，选择距血肿最近处无功能区皮层造瘘，显微镜下进入血肿腔，仔细清除血肿，电凝出血点止血，用吸收性明胶海绵贴敷血肿腔壁，严密缝合硬脑膜，视颅内压情况决定骨瓣复位或去除骨瓣，缝合头部皮肤。如患者昏迷程度深，短期内可能无法苏醒，则术中予以气管切开术。(3)两组患者术后均予以止血、脱水、促进神经功能恢复、维持血压稳定、镇静、预防感染等对症治疗[1-3]。观察组患者术后第1天复查头颅CT明确颅内情况，观察血肿残留、引流管位置情况，如血肿仍有较多残留予尿激酶2万单位+生理盐水2 mL注入血肿腔[4]，注入后夹闭引流管2 h后放开，2次/d；术后每天查头部CT，以脑血肿引流情况决定是否拔出引流管。两组患者术后5～6 d予以拆除手术伤口缝线。两组患者病情稳定后逐步予以语言、肢体等神经功能康复治疗。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者手术时间、术后住院天数、术后并发症(肺部感染、上消化道出血、泌尿系感染、颅内感染等)发生率及再出血率。(2)术后4周采用格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)对两组患者疗效进行评估：5分为良好，恢复正常生活；4分为中度残疾，但尚可独立生活，可以在保护下工作；3分为严重残疾，日常生活不能独立，需要照顾；2分为长期持续的植物生存状态，存在眼部的活动和睡眠周期；1分为死亡。GOS评分5分为优，4分为良，≤3分为差，疗效优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；重复测量资料采用重复测量方差分析；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

图1 3D Slicer软件系统脑出血成像注：图A～C为脑出血血肿定位，图D为脑出血血肿体表投影。

2 结 果

观察组手术时间、术后住院天数均短于对照组，术后并发症发生率低于对照组(均P<0.05)，而两组再出血发生率及疗效优良率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者观察指标比较

注：*为Fisher确切概率法。

3 讨 论

高血压脑出血是临床常见的神经外科危重疾病，发病突然，致残率、死亡率均较高，可给患者家庭和社会带来严重的经济负担[5]。如何能尽快地解除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，挽救患者神经功能是高血压脑出血治疗的重点。目前高血压脑出血治疗方法主要有保守治疗、开颅血肿清除治疗、手锥穿刺引流、钻孔引流术等，但上述方法均存在一定的缺点[6]：对于血肿量较大患者，保守治疗无法及时有效地降低颅内压，解除血肿压迫；开颅血肿清除术虽能快速解除血肿对脑组织压迫、确切止血，但存在手术创伤大、术中脑组织二次损害，有加重神经功能损伤的风险，并且对于高龄、耐受能力较差的患者有一定限制；手锥穿刺引流存在定位不够准确，导致血肿引流不佳从而影响预后的缺点；传统的钻孔引流术被证实是高效、低再出血风险、具有更好短期预后的治疗高血压脑出血的方法[7]，但其存在定位不准确，盲目穿刺导致穿刺出血等缺点。本研究中我们改进钻孔引流术，使用医学图像处理分析与可视化的软件系统3D Slicer与钻孔引流术相结合，通过3D Slicer软件系统可更直观地对颅内血肿的部位、大小、形态、距体表深度进行观察，提高穿刺成功率，且可多角度模拟穿刺通道，从而降低因血肿定位、穿刺角度不准确导致反复多次穿刺，并造成神经功能损伤、脑组织出血的风险。本研究结果显示，两组再出血发生率及疗效优良率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明3D Slicer软件系统辅助下微创穿刺置管术和开颅血肿显微清除术均能有效地清除血肿，降低颅内压，解除血肿对脑组织的压迫，改善患者脑血液循环及短期预后，而观察组手术时间、术后住院天数均短于对照组；术后并发症发生率低于对照组(均P<0.05)，提示3D Slicer辅助下微创穿刺置管术可缩短患者手术时间及住院时间，并降低术后并发症发生率，安全性较高。分析其原因可能为：3D Slicer软件系统辅助下微创穿刺置管术较显微外科手术操作更简便，定位准确手术时间更短，脑组织暴露少，避免了开颅清除血肿导致二次脑损伤；术中对机体打击小，术后患者神经功能恢复更快，并发症发生率较低。研究发现[8]，高血压脑出血患者微创置管术术后体内炎症因子水平指标较血肿清除下降更明显，神经功能恢复更快。因此，由于手术时间短、对机体创伤小等优点，3D Slicer软件系统辅助下微创穿刺置管术对高龄、身体状况及手术耐受差的患者可能更具优势。

3D Slicer软件系统辅助下微创穿刺置管术仍存在一些不足：行3D Slicer软件系统辅助下微创穿刺置管术时，术中无法实时动态显示血肿部位，术中患者可能因体位变化而导致穿刺点出现偏差致使穿刺引流不佳。关于高血压脑出血患者施行微创穿刺置管术的手术时机目前尚有争议。研究表明，血肿形成6 h后，血肿周边脑组织由于凝血酶、铁离子的产生将会继发脑水肿，且随时间增加而加重，故有学者建议血肿形成6 h内手术以降低患者脑水肿、改善预后[9-10]；Gregson等[11]研究发现，发病8 h以内进行手术可能改善患者预后；Mendelow等[12]研究发现，脑出血21 d内手术患者获益更多；也有研究认为发病4 d内手术会增加高血压脑出血患者术后再出血的风险[13]，故对于超早期(发病6 h内)手术是否会导致术后再出血尚无定论[14-16]。本研究中我们根据患者临床症状、血肿量的大小决定手术时机，对于脑疝、中线明显移位的患者要立刻实行手术治疗；对于无脑疝征象、血肿占位效应不明显的患者，可适当延后手术时机，然而由于本研究样本例数较少，还需进一步大样本研究分析高血压脑出血患者的最佳手术时机。

综上所述，微创和个体化是外科治疗脑出血的趋势和方向，对于符合手术指征的高血压脑出血患者实施3D Slicer软件系统辅助下微创穿刺置管术与显微外科手术均可获得较好的效果，而3D Slicer软件系统辅助下微创穿刺置管术的手术时间更短、术后并发症更少。