双侧子宫动脉化疗栓塞后B超引导下吸刮术治疗内生型剖宫产后瘢痕妊娠的效果

张燕军，蒋强，张倩，蒋忠仆

(开封市中心医院 介入科，河南 开封 475000)

剖宫产后瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)指受精卵于剖宫产瘢痕处着床，内生型CSP指胚胎于子宫瘢痕表浅部位种植，孕囊向宫颈、子宫峡部生长，可引起子宫破裂、大出血，严重危及孕产妇生命[1]。临床治疗以药物、栓塞、手术为主，因瘢痕处滋养细胞多侵入子宫肌层，行单纯清宫术术后易发生子宫破裂、大出血等[2]。随着血管栓塞技术的不断完善及广泛应用于临床多种出血性疾病，可减少出血发生。本研究探讨双侧子宫动脉化疗栓塞后B超引导下吸刮术治疗内生型CSP的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年2月至2019年2月开封市中心医院收治的72例内生型CSP患者，按照手术方案分为对照组和观察组，各36例。对照组年龄24～37岁，平均(29.88±2.56)岁；既往孕次1～4次，平均(2.24±0.36)次；停经时间5～12周，平均(7.59±1.07)周。观察组年龄25～38岁，平均(30.11±2.37)岁；既往孕次1～4次，平均(2.33±0.41)次；停经时间5～13周，平均(8.02±1.20)周。两组患者年龄、孕次、停经时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经开封市中心医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准纳入标准：(1)临床症状相符，经B超等影像学检查确诊；(2)尿妊娠试验阳性。排除标准：(1)精神障碍性疾病；(2)存在手术禁忌证；(3)血液、免疫系统疾病；(4)心功能不全；(5)肝、肾功能损伤；(6)严重感染；(7)恶性肿瘤。

1.3 治疗方法两组均完善术前血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等检查，术后均接受抗生素常规抗感染治疗。给予对照组B超引导下吸刮术治疗。患者取仰卧位，全麻，选用GE Volvson 730型彩色多普勒超声诊断仪进行超声引导，明确子宫、瘢痕孕囊所在位置，于瘢痕孕囊处置入吸管，吸管侧孔对应孕囊，负压设置为400～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，快速吸引瘢痕处孕囊，再次于子宫底部置入吸管，顺时针移动吸引宫腔1周，彻底清除宫腔蜕膜。给予观察组双侧子宫动脉化疗栓塞后B超引导下吸刮术治疗。患者取仰卧位，局麻，常规消毒，铺巾，以右、左下肢腹股沟韧带股动脉搏动明显处为穿刺点，选用5Fcobra导管插入对侧子宫动脉、髂内动脉，插管成功后，观察病灶周围血管解剖情况。于双侧子宫动脉分别缓慢灌注甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg+生理盐水40 mL稀释液，于数字减影血管造影透视下，采用直径1～3 mm明胶海绵颗粒进行双侧子宫动脉栓塞，经造影证实栓塞完全，于48 h内行B超引导下吸刮术治疗，操作步骤同对照组。

1.4 观察指标(1)手术情况(手术时间、术中出血量)。(2)术后恢复情况：包括住院时间、β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)降至正常时间及月经恢复时间。

2 结果

2.1 手术情况观察组手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 术后恢复情况观察组β-HCG降至正常时间、月经恢复时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较

3 讨论

CSP属异位妊娠，其发病机制尚未明确，多认为与剖宫产术后子宫切口愈合不佳、子宫内膜炎症、剖宫产术后再次妊娠时间间隔较短及其他宫腔操作引起子宫内膜产生微小裂孔有关[3]。临床主要表现为停经后腹痛，阴道出血，其疾病危险程度与胚胎发育程度、孕囊种植深浅密切相关。妊娠结局包括：孕囊经瘢痕侵入子宫肌层，因绒毛植入于妊娠早期引发大出血；孕囊继续生长，易形成低位、前置胎盘，甚至导致子宫破裂，严重者可造成孕产妇死亡。临床治疗原则为早诊断、早治疗，避免盲目刮宫，B超引导下吸刮术为终止早期妊娠常用手术方法，但存在大出血等风险，严重者可导致不孕[4]。因此，对内生型CSP患者采用合理手术方案至关重要。

双侧子宫动脉化疗栓塞后B超引导下吸刮术治疗效果确切。术中采用化疗药物MTX，可抑制四氢叶酸生成，阻止嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸合成，进而抑制DNA合成，影响胚胎发育。术中分别于双侧子宫动脉灌注MTX可减少胃肠道反应、骨髓抑制等全身毒副作用，并提高输卵管妊娠囊局部药物浓度，增加杀死胚胎机率[5]。相关研究表明，子宫动脉栓塞术可减少孕囊周围血流供应，避免术中大出血发生，且不影响正常子宫体周围血供，避免组织缺血坏死。子宫动脉栓塞术中所用栓塞剂为明胶海绵颗粒，机体可吸收，子宫动脉3周左右可复通，能避免不良妊娠结局，保护孕产妇生育能力。本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组，提示将双侧子宫动脉化疗栓塞后B超引导下吸刮术应用于内生型CSP，可缩短患者手术时间，减少术中出血量，其原因可能与子宫动脉化疗栓塞有关，通过药物灌注、动脉栓塞，可阻断病灶血供，杀死胚胎，控制出血量。此外，本研究中观察组β-HCG降至正常时间、月经恢复时间及住院时间均短于对照组，可见上述手术方案可有效缩短内生型CSP患者β-HCG降至正常时间、月经恢复及住院时间，有助于患者恢复。同时手术过程中应注意：(1)术中出血稍多时留置Foley三腔导尿管，进行压迫止血；(2)结合子宫动脉解剖位置，注意卵巢小分支、膀胱支有无显影，如有显影需及时避开[6]。

综上所述，将双侧子宫动脉化疗栓塞后B超引导下吸刮术应用于内生型CSP患者，可减少术中出血量，缩短手术时间及术后恢复时间。