阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果

孙秀华，高玉青

(沈丘县人民医院 妇产科，河南 周口 466300)

剖宫产瘢痕妊娠(caeasrean scar pregnancy，CSP)是临床较少见的异位妊娠类型，发病率约为6.1%，随着剖宫产人数增加呈增长趋势，该病具有起病急骤、病情发展迅速等特点，若未进行及时干预，可并发子宫破裂、大出血等，威胁患者生命[1]。既往临床对剖宫产瘢痕妊娠一般实施甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)化疗，但临床实践发现，其治疗周期长，不良反应多，增加患者痛苦，延长恢复时间[2]。基于此，本研究观察阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术治疗CSP的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2018年10月沈丘县人民医院收治的76例CSP患者，按照手术方案分为对照组和观察组，各38例。对照组：年龄24～41岁，平均(29.04±2.01)岁；停经天数28～92 d，平均(51.87±9.76)d；体质量指数19.4～29.97 kg·m-2，平均(25.87±1.11)kg·m-2。观察组：年龄24～38岁，平均(28.97±1.85)岁；停经天数29～89 d，平均(52.14±10.13)d；体质量指数19.5～29.7 kg·m-2，平均(25.63±1.02)kg·m-2。两组患者年龄、停经天数、体质量指数比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经沈丘县人民医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准纳入标准：(1)存在下腹部疼痛、不规则阴道流血或停经等临床表现；(2)经B超等影像学检查确诊为CSP；(3)符合手术指征。排除标准：(1)存在活动性出血或凝血机制紊乱；(2)合并肾、肺、肝等严重器质性病变；(3)合并认知障碍、意识不清或精神疾病。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受子宫动脉灌注栓塞术(UAIE)联合清宫术治疗。行股动脉穿刺，分别于两侧子宫动脉插管，并于导管内分别注入MTX(1 mg·kg-1)，于栓塞内注入明胶海绵颗粒，行2次造影检查显示两侧多数子宫动脉闭塞，可确认栓塞成功。术后3 d内，在血常规、肝肾功能检查无异常，血HCG水平降低50%以上，阴道流血少等情况下，借助B超，实施清宫术。

1.3.2观察组 接受阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术治疗。术前实施阴道检查，评估阴道条件。实施硬膜外麻醉，取截石位，放置引流管。于宫颈前唇注入3 U垂体后叶素+20 U缩宫素，游离膀胱宫颈间隙，并将膀胱上推至腹膜返折处，于子宫切口处(峡部)发现妊娠组织膨出，剪开肌层，将妊娠组织清除，处理宫腔。自宫颈置入14号橡皮导尿管，从子宫切口穿出，牵引并完全显露切缘，将原瘢痕组织切除，对子宫切口进行间断缝合，最后缝合阴道黏膜切口。术后密切监测血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)降低情况，并于术后6 h进食，下床活动。

1.4 观察指标(1)手术成功率。(2)围手术期基本情况，包括手术用时、术中失血量及术后月经复潮时间、血清β-HCG降低至正常时间、住院天数。

2 结果

2.1 手术成功率观察组手术成功率(100.00%)高于对照组(84.21%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 围手术期基本情况观察组手术用时、术后月经复潮时间、血清β-HCG降低至正常时间及住院天数均短于对照组，术中失血量少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 两组患者围手术期基本情况比较

注：β-HCG—β-人绒毛膜促性腺激素。

3 讨论

目前临床治疗CSP主要有介入疗法、经腹子宫病灶切除术或宫腔镜子宫病灶电切术等。UAIE适用于血清β-HCG水平较高者，但由于其妊娠囊接近浆膜层或病灶具有丰富血流，故清宫术后极易发生大出血，且无法满足患者生育需求；经腹子宫病灶切除术多适用于子宫破裂者，有助于快速止血，清除病灶，进一步修补子宫破裂；宫腔镜子宫病灶电切术利用B超，可精准定位病灶部位，直视妊娠囊部位，监测血供情况，且使用电凝止血，可有效确认残留情况，但其操作比较繁琐，手术难度较大[3]。

近年来，随着医学技术的改进与发展，阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术因具有创伤小、术后恢复时间短等多重优势被逐渐应用于CSP临床治疗中，可有效弥补上述治疗方案的不足，完全清除子宫肌层内微小管道，促进瘢痕修复，降低CSP二次发生风险[4]。另外，阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术通过注射垂体后叶素，分离膀胱宫颈间隙，清除妊娠组织等，有助于减少术中出血，降低子宫切口憩室或子宫瘢痕微通道二次形成率[5]。本研究针对CSP患者实施阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术，结果发现，观察组手术用时、术后月经复潮时间、β-HCG降低至正常时间及住院天数均短于对照组，术中失血量少于对照组。可见两者联合可显著提高手术成功率，缩短术后康复时间。

综上可知，阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫修补术治疗CSP，可显著提高手术成功率，减少术中出血量，缩短手术用时和术后康复时间。