弥散加权成像联合ABCD2 评分对短暂性脑缺血发作患者90 d 内卒中的预测价值研究

蒋孝宗，马兰，张守成，李澄

研究表明，短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）可作为脑卒中的预警信号［1-2］，且TIA 后心血管事件发生风险降低［1，3-5］。因此，准确识别TIA高危患者并进行有效治疗，对预防早期卒中复发至关重要［6］。

近年研究表明，基于ABCD2 评分并增加影像学信息的ABCD3-I 评分会提高卒中风险预测能力，且患者能从急诊磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查中获益［2，7］。弥散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI）是一种新的MRI 检查手段，并能预测卒中的复发［8］。多发脑梗死多由斑块破裂或心源性栓子引起脑血管末梢栓塞所致［9］。急性非致残性脑血管事件（acute nondisabling cerebrovascular events，CHANCE）高危患者治疗效果表明，脑梗死类型有助于卒中复发风险分层［10-11］。本研究旨在探讨DWI 联合ABCD2 评分对TIA 患者90 d 内卒中的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011 年10 月—2017 年5 月南京鼓楼医院高淳分院收治的TIA 患者481 例，TIA 诊断标准：因栓塞或血栓性疾病导致的突发脑局灶性功能丧失或眼功能障碍，持续时间短于24 h［12］；并经影像学检查确诊。纳入标准：（1）经颅脑CT 或MRI 诊断无出血、占位及可以解释症状的责任病灶；（2）无MRI 检查禁忌者，如有心脏起搏器或体内金属植入物等。排除标准：（1）临床资料、影像学检查资料不完整者；（2）合并肿瘤、肝脏疾病等者。因DWI 扫描不完整（n=23）、颈动脉成像不完整（n=13）、DWI 及颈动脉成像均不完整（n=6）、失访（n=9）排除51 例，共纳入430 例。本研究经南京鼓楼医院高淳分院医学伦理委员会审核批准，所有患者家属签署知情同意书。

1.2 观察指标 由经过培训的医生记录所有患者一般资料、ABCD2 评分和ABCD3-I 评分、梗死类型、颈动脉狭窄情况。

1.2.1 一般资料 收集所有患者的一般资料，包括年龄、性别、卒中病史、冠心病病史、心房颤动病史、血脂异常、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史（吸烟＞10 支/d并持续5 年以上）。

1.2.2 ABCD2 评 分 和ABCD3- Ⅰ评 分 ABCD2 评 分和ABCD3-Ⅰ评分标准详见参考文献［9，13-14］。ABCD2 评分标准：A（年龄）：≥60 岁计1 分；B（血压）：收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg 计1 分；C（临床特征）：单侧肢体无力计2 分，言语障碍但无肢体无力计1 分；D（症状的持续时间）：≥60 min 计2 分，10～59 min 计1 分，＜10 min 计0 分；D（糖尿病）：有计1 分。ABCD3-I评分标准：除上述ABCD2 评分标准外，增加以下条目：患侧颈动脉狭窄率≥50%计2 分；MRI、DWI 高信号计2 分；双重TIA 计2 分。

1.2.3 梗死类型 患者在出现症状后7 d 内均行常规MRI 检查，所用仪器为Philips Intera Achieva 1.5T 超导型MRI 系统。采用标准头部线圈，常规轴位T2 加权成像（T2WI）、T1 加权成像（T1WI）、液体衰减反转恢复（FLAIR），轴位单次激发平面回波DWI，轴位图像包含19 层，层厚5 mm，间隔1.5 mm，FOV 230 mm×208 mm，矩阵256×256，DWI 扫描层面与T2WI 一致，b 值取0、500 s/mm2和1 000 s/mm2，在线生成DWI 图像。由两名高年资神经影像医师独立分析临床资料及影像学资料，意见不一致时协商并最终达成一致。连续对150名患者进行检查后，DWI 诊断脑梗死者间信度（interrater reliability）为0.86。DWI 异常定义为至少1 个梗死病灶。梗死类型分为无脑梗死、单发脑梗死和多发脑梗死3 类［3］，其中将相邻区域连续可见的单个病灶定义为单发脑梗死，超过1 个以上（空间上分隔或相邻层面间断）的病灶定义为多发脑梗死［11］。

1.2.4 颈动脉狭窄 183 例患者采用颈动脉超声（ultrasonography，US）检测颈动脉，44 例患者采用MRI 血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检测颈动脉，159 例患者采用CT 血管造影（computer tomography angiography，CTA）检测颈动脉，44 例患者采用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检测颈动脉。依据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）将患侧颈动脉狭窄率≥50%定义为颈动脉狭窄［14］。

1.3 随访及分组 所有患者从首次TIA 开始随访90 d，主要采取面对面，若无法面对面随访，则使用电话或其他通讯方式记录患者卒中发生情况。根据TIA 后90 d内卒中发生情况将所有患者分为非卒中组（n=325）和卒中组（n=105），其中2 d 内发生卒中者14 例（3.3%），3～7 d 发生卒中者20 例（4.7%），8～30 d 发生卒中者31 例（7.2%），31～90 d 天发生卒中者40 例（9.3%）。1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计数资料分析采用χ2检验；计量资料以（± s）表示，采用两独立样本t 检验；采用Cox 比例风险回归模型分析TIA 患者90 d 内卒中的影响因素；绘制ROC 曲线以评估ABCD2 评分、ABCD3-I 评分、DWI 联合ABCD2评分对TIA 患者90 d 内卒中的预测价值，并采用Z 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 两组患者男性比例，有卒中病史、冠心病病史、心房颤动病史、糖尿病病史、吸烟史者所占比例及血脂异常发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者年龄，有高血压病史、ABCD2评分≥4 分、ABCD3-Ⅰ评分≥7 分、颈动脉狭窄率≥50%者所占比例及梗死类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 多因素分析 以卒中为因变量，以年龄、高血压病史、ABCD2 评分、ABCD3-Ⅰ评分、颈动脉狭窄率、梗死类型为自变量（变量赋值见表2）进行Cox 比例风险回归模型分析，结果显示，高血压病史、ABCD2评分≥4 分、ABCD3-Ⅰ评分≥7 分、颈动脉狭窄率≥50%、多发脑梗死是TIA 患者90 d 内卒中的独立危险因素（P＜0.05，见表3）。

2.3 预测价值 ROC 曲线显示，ABCD2 评分预测TIA患者90 d 内卒中的曲线下面积（AUC）为0.651〔95%CI（0.625，0.676）〕；ABCD3-I 评分预测TIA 患者90 d内卒中AUC 为0.724〔95%CI（0.700，0.748）〕；DWI联合ABCD2 评分预测TIA 患者90 d 内卒中AUC 为0.765〔95%CI（0.741，0.787）〕。DWI 联合ABCD2 评分预测TIA 患者90 d 内卒中的AUC 大高于ABCD2 评分、ABCD3-I 评分，差异有统计学意义（Z 值分别为4.777、2.697，P＜0.01，见图1）。

表1 TIA 患者90 d 内卒中影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of stroke within 90 days after TIA

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 TIA 患者90 d 内卒中影响因素的采用Cox 比例风险回归模型分析Table 3 Cox proportional risk regression model analysis on influencing factors of stroke within 90 days after TIA

图1 ABCD2 评分、ABCD3-I 评分及DWI 联合ABCD2 评分对TIA患者90 d 内卒中预测价值的ROC 曲线Figure 1 ROC curve for predictive value of ABCD2 score，ABCD3-Ⅰscore，DWI combined with ABCD2 score on stroke within 90 days after TIA

3 讨论

既往研究表明，多发脑梗死的发病率不一［10］。一项针对272 例复发性卒中患者的回顾性研究结果显示，多发脑梗死是隐源性卒中患者3 年复发性卒中全因死亡率的独立预测因素，可能与癌症相关卒中或主动脉弓斑块的存在有关［15］。研究表明，多发脑梗死患者有更高的卒中复发风险［3］。CHANCE 研究表明，DWI 联合颅内动脉狭窄可有效分层非心源性栓塞性TIA 或轻度缺血性卒中患者3 个月内卒中复发风险［10］。一项回顾性研究表明，24.8%的急性缺血性卒中患者存在多发梗死风险［7］。多发脑梗死最常见的原因是大动脉粥样硬化和心源性栓子尤其是不稳定栓子，同时影响多个动脉，如发生近端栓塞和血管炎［11］，而DWI 可有效反映卒中潜在的发病机制［16-17］。本研究结果显示，多发脑梗死是TIA 患者90 d 内卒中的独立危险因素，表明DWI 脑梗死类型与卒中复发有密切关系。

研究表明，ABCD2 评分是一个易于评估的临床指标，但其对TIA 患者的预测能力较差/中等［2］；脑成像对TIA 后90 d 内卒中复发风险的预测价值比ABCD2评分高［18-19］。本研究结果显示，ABCD2 评分预测TIA 患者90 d 内卒中的AUC 为0.651，ABCD3-I 评分预测TIA 患者90 d 内卒中的AUC 为0.724，DWI 联合ABCD2 评分预测TIA 患者90 d 内卒中的AUC 为0.765，DWI 联合ABCD2 评分对TIA 患者90 d 内卒中的预测价值高于ABCD2 评分、ABCD3-I 评分，且DWI 联合ABCD2 评分比ABCD3-I 评分更容易、更快捷，提示DWI 联合ABCD2 评分对TIA 患者90 d 内卒中的预测价值较高。CHANCE 研究表明，多发脑梗死患者可在双重抗血小板治疗中获益，且不会增加中到重度出血风险［20］。临床实践中发现DWI 联合ABCD2 可有效识别卒中复发风险高的人群，但需监测其安全性和成本效益。

综上所述，TIA 患者90 d 内卒中发生率较高，为24.4%（105/430），而DWI 联合ABCD2 评分对TIA 患者90 d 内卒中的预测价值较高；但本研究为单中心研究且仅纳入了住院患者，部分症状较轻患者可能未住院，结果结论尚需在后续研究中通过扩大样本量等进一步验证。

作者贡献：蒋孝宗进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；马兰、李澄进行试验实施、评估、资料收集；张守成进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。